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1、高热病人的病情评估和急救护理高热病人的病情评估和急救护理高热的定义？发热是多种疾病的常见症状。高热(High Fever)在临床上属于危重症范畴。 小儿正常体温常以肛温36.537.5，腋温3637衡量。通常情况下，腋 温比口温（舌下）低0.20.5，肛温比腋温约高0.5左右。肛温虽比腋温 准确，但因种种原因常以腋温为准。若腋温超过37.4，且一日间体温波动 超过1以上，可认为发热。所谓低热，指腋温为37.538、中度热38.1 39、高热39.140、超高热则为41以上。发热时间超过两周为长期发 热。 人体体温调节中枢位于下丘脑。其前部为散热中枢，后部为产热中枢，这两 种调节中枢机能彼此相互
2、制约，保持动态平衡，维持体温相对稳定。小儿年 龄愈小，体温调节中枢机能愈不完善，可致体温升高。新生儿汗腺发育相对 不足，通过汗液蒸发散热受到限制，故天气炎热时，也可致体温增高。发热与病情轻重有时不一定平行。婴幼儿对高热耐受力较强，即使体温高达 40，一般情况仍相当好，热退后很快恢复。相反，体弱儿、新生儿即使感 染很严重，体温可不高甚或不升。年长儿体温较稳定，若体温骤然升高，全 身情况较差，常常反映有严重疾病存在。病理性发热的分类（一）感染性发热 1.局灶性感染：呼吸道、泌尿道、胆道、盆腔、腹腔感染。 2.多系统感染：伤寒、副伤寒、疟疾、出血热、麻疹。 （二）非感染性发热 1.结缔组织病：风湿、
3、类风湿、红斑狼疮、混合性结缔组织病、 2.恶性肿瘤：肺癌、肝癌、卵巢癌等。 3.血液病：恶性淋巴瘤、白血病、恶性组织细胞病。 4.其他：甲亢、中暑、药物、输液反应。 （三）不明原因发热： 指发热超过3周，体温经常38.3以上，住院1周以上仍不能确诊。热型1.稽留热：指体温恒定地维持在3940以上的高水平，达数天或数周，24h内体温波动范围不超过1，多见于大叶肺炎、伤寒、斑疹伤寒、恶性肺结核等。 2.驰张热：体温常在39以上，波动幅度大，24h内波动范围超过2，但都在正常水平以上。常见于败血症、恶性症、风湿热、心内膜炎等。 3.间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期(间歇
4、期)可持续1天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现。如间日疟、三日疟等。 4.波状热：体温逐渐上升达39或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。多见于布鲁菌病、恶性淋巴瘤等。 5.回归热：体温急剧上升至39C或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平。高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次。可见于回归热、何杰金氏病、鼠咬热等。 6不规则热(irregular fever)发热的体温曲线无一定规律，可见于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎等。由于小儿对疾病的反应与成人不同，其热型的表现不如成人典型。加之，近 年来抗生素与皮质激素的广泛应用于临床，热型随之发
5、生变化，因而热型的 特点，在疾病的鉴别诊断中已失去其原有的重要性。发热是机体的一种防御反应。发热可使吞噬细胞活动性增强，抗体生成增多 ，白细胞内酶的活力及肝脏的解毒功能增强，抵御疾病的侵袭，促进机体恢 复。因此，如发热不是太高，一般情况尚好，不应盲目或急于降温治疗。但 是发热过久或高热持续不退，对机体有一定危害性。可使代谢加快，耗氧量 增加，脂肪代谢发生紊乱而致酮血症，发生自身蛋白质的破坏而致消瘦，脑 皮质兴奋、抑制功能失调，消化液分泌减少，消化酶活力降低，胃肠功能紊 乱等，出现一系列严重症状，加重病情，影响机体恢复，因此应尽快查明原 因。男，7M，以“手、足、肛周皮疹及口腔疱疹伴发热3 d，
6、呼吸困难半小时” 入院。 3 d前手足心及肛周起红色皮疹，体温38.338.5，轻咳、无气促。入院当日出现抽泣样呼吸，同时发现单侧下肢不自主抬起，双上肢惊吓样 抖动。 神志清，精神不振，口周略发绀。病史体检T 36.9，P 118bpm，R 32bpm，BP124/75 mm Hg手足心、肛门周围散在红色斑丘疹，部分结痂，舌面可见数个粟粒样斑丘疹 ，咽赤。 双肺呼吸音粗，心音有力，律齐。腹软，肝脾肋下未及，肌力和肌张力正常 ，脑膜刺激征阴性，病理反射未引出。辅助检查WBC14.4109/L,N 0.57，RBC 4.56 1012/L，Hb 122 g/L，Hct0.35。PLT 425109
7、/L； GLU 10.8 mmol/L； pH 7.47，PaCO2 24.1 mmHg，PaO2 88.1 mmHg，BE 6.4 mmol/L， Na+135.7 mmol/L，K+2.55 mmol/L，CL 104 mmol/LCa2+1.03 mmol/L心电图：窦性心律，正常心电图。 门诊x线胸片：右肺下野可见模糊斑片影，肺门影增浓，左下肺透过度增高 病原学检查：CoxBl，6、流感病毒(INF甲1，甲3)、副流感病毒(PINF2，3)、 RSV、腺病 毒(ADV3，7，11)、ECHO、HSV、EB、CMV和MP均阴性 血细菌培养:未见细菌生长 CRP、降钙素原、血沉、肝肾功能及
8、DIC筛查实验:正常。入院诊断？入院诊断？原始诊断： (1)重症手足口病； (2)急性支气管肺炎； (3)心肌炎?病情评估危重入院过程入院过程入院后15 h内患儿体温一直维持在38.8度到40度之间，物理降温和口服退烧药 的效果不佳，出现明显烦躁、呕吐咖啡样物、出大量冷汗、意识模糊、叹气样呼 吸、咳粉红色泡沫样痰、球结膜水肿，肺部出现大量湿啰音，心率220次/min， 四肢末梢凉、皮肤花斑纹。 复查胸部x线片:右肺野弥漫分布片状模糊影。这位手足口病重症患儿为什么病情评估是危重？原因原因：1.抽泣样的呼吸2.惊吓样的抖动3.高血糖低血钾4.患儿年龄5.高热结局放弃治疗，死亡出现以下症状有可能在短
9、期内转化为重症患者，应严密观察病情变化，完善相关辅助检查，做好救治工作1 年龄3岁儿童，病程在4天以内2 手足口危重病例常无皮疹或皮疹不典型3 末梢循环不良，严重者预后差4 精神差、肢体抖动或肌张力增高、降低、惊跳5 白细胞中性粒细胞比例升高6 血糖明显升高7 出现呼吸急促，胸片提示肺部渗出性改变8 持续高热，常规退热效果不佳9 心率明显增快高血压低血压10 频繁呕吐11 恢复期出现加重高热患儿急救的护理措施（一）普通处理卧床休息，严密观察病情变化，体温高于38.5时，应每4小时测量一次体温、脉博、呼吸，处于体温变化过程中的患者应2小时测量一次并做记录，或按病情需要随时监测。给予高热量、高蛋白
10、、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，保证每日摄水量，体温高于39以上者，应给予物理降温，如冷敷、温水擦浴，冷生理盐水灌肠等，通过物理降温仍不能使患者体温下降者，应按医嘱给予药物降温如柴胡地米肌内注射，加强口腔护理皮肤护理。，对于躁动、幻觉的患者，护士应守护照料或允许亲人陪护，防止发生意外，同时加用护栏，必要时用约束带，以防碰伤或坠床。注意隔离，避免交叉感染。 对高热患者应及时适当降温，以防惊厥及其它不良后果。对既往有高热惊厥史或烦躁不安者，在降温同时给予镇静药。发热待诊者，尽可能查明原因，可暂不给予特殊治疗，否则改变热型，模糊临床征象，延误诊断。孩子体温在3839之间，采取物理降温：1.多喝
11、水：多给孩子喝水，补充体液，这是最基本的降温方法，而且非常有效，适合于所有发热的宝宝。输液之所以被大多数家长认 为效果好，和静脉 补充体液有很大关系。一些孩子发热的时候由于嗓子不舒服等各种原因不愿意喝水，这个时候喝水是最重要的事 ，可以选择各种果汁饮料，当然最好的还是白开水。2.温水擦身： 用温水擦拭全身是一种很好的降温方法，适合各个年龄阶段的孩子，水的温度3234比较适宜。每次擦拭的时间10 分钟以上。 擦拭的重点部位在皮肤皱褶的地方，例如颈部、腋下、肘部、腹股沟等处。对于高热或者大点的孩子可以采用温水浴， 水温比体温稍低就可以，温度太低孩子不容易 接受。3.降低环境温度：孩子退热需要和周围
12、进行热交换，环境温度越低越有利于退热，最好的环境温 度是2024(根据季节不同)，有 利于体温缓 慢下降。对于小婴儿，特别是夏天，只要把婴儿的衣服敞开，放在阴凉的地方，他的体温就会慢慢下降。如果孩子发热 的早期伴有畏寒、寒战，说明孩子的体温还在 上升期，不适合用这种方法。4.使用退热贴：退热贴面积很小，退热效果有限，对于高热的孩子来说可能会感觉舒服一些，只是一种辅助措施。冰敷由于太冷，可 能会引起孩子皮肤的毛细血管收缩，阻碍散热。特别是伴随有畏寒、寒战的患儿更不能用冰敷。5.酒精擦浴：婴儿的皮肤很薄，酒精渗透性很强，容易通过皮肤吸收，可能出现酒精中毒的症状。酒精擦浴也会刺激皮肤，引起毛细 血管
13、收缩，阻碍散热。儿童特别是小婴儿一般都不建议采用。6.多排泄：多喝水、多小便是一种很好的带走体内热量的方法，其实大便也是一个不错的选择。开塞露或者灌肠，如果孩子发热当天 或几天没有大便， 用一次开塞露或者灌肠，排除体内积存的食物残渣，排泄的同时带走热量使高热降低。（二）对症处理1 密切观察病情变化，有条件时进行心电监护2 神经系统受累的治疗（1）限制液体入量，以5060ml/kg.天为宜（2）降颅压：甘露醇0。51g/kg.次，每46小时一次静推，必要 时加用速尿及糖皮质激素。（3）IVIG（4）酌情应用糖皮质源素治疗（5）其他对症治疗：降温、镇静、止惊。3、呼吸循环衰竭的处理（1）保持呼吸道
14、通畅，吸氧。 （2）确保两条静脉通道。 （3）监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度。 （4）呼吸功能障碍时，及时气管插管上机。 （5）在维持血压稳定的情况下，限制液体入量（有条件者根据中心静脉压测定调整液量）。 （6）头肩抬高15-30度。留置胃管、导尿管。 （7）药物应用：根据血压、循环的变化可选用米力农(0.25-0.75g/kg.min)、多巴胺(2-20g/kg.min)、多巴酚丁胺(2-20g/kg.min)等药物；酌情应用利尿药物治疗。 （8）保护重要脏器功能，维持内环境的稳定。 （9）监测血糖变化，严重高血糖时可应用胰岛素。 （10）抑制胃酸分泌：可应用西咪替丁、奥美拉唑等。 （11
15、）有效抗生素防治继发肺部细菌感染。4、休克的治疗（1）快速扩容，20ml/kg等张含钠液30分钟至60分钟内快速静点，必要时重复给 予。 （2）东莨菪硷0.01-0.03mg/kg/次，10到15分钟一次，或654-2 0.3-2mg/kg/次，10 到30分钟一次，莨菪化后，逐渐拉长时间间隔。 （3）肝素钠5-15u/kg/次，q6h。 5、恢复期治疗（1）避免继发呼吸道等感染。（2）促进各脏器功能恢复。（3）功能康复治疗或中西医结合治疗。病因治疗对于由感染引起的高热，应根据病情选用有效抗生素治疗。对局部感染病灶 要及时清除。因非感染性疾病所致的高热，也需根据不同病因采取相应的治 疗措施。谢谢大家谢谢大家
