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1、高血压的规范化诊治高血压的规范化诊治目录1、高血压定义2、血压的正确测量3、高血压的危害4、高血压的高血压的发病机制发病机制5、高血压的诊断与治疗6、特殊人群高血压的处理高血压的定义:一种以体循环动脉压升高为主要 特点的临床综合征。 动脉压的持续升高可导致靶器 官如心脏、肾脏、脑和血管的损害，并伴有全身的代 谢性改变高血压的新定义：高血压是一个处于不断进展状 态，由许多相互作用病因引起的心血管综合征，可导 致心脏、肾脏、脑和血管结构和功能改变新定义包括（有或无）危险因子、早期标志和靶 器官损伤；更精确地反映了高血压造成的心血管系统 和其他器官的生理异常 一、高血压的定义H型高血压的定义 当血中
2、同型半胱氨酸水平高于10 mol/l时称为高同型半胱氨酸血症。伴随有同型半胱氨酸水平升高的高血压称为H型高血压 C型高血压（伴有胆固醇升高的高血压）主要危害的心血管（冠心病），H型高血压主要危害脑血管 2008.11.14 柳叶刀亚洲卒中论坛美国伊利诺伊大学流行病学教授，哈佛大学遗传室主任徐希平教授首次根据欧美与亚太地区的心脑血管事件流行病学差异提出二、血压的正确测量血压测量方法：分为直接血压测量及间接血压测量临床上常采用间接方法在上臂肱动脉部位测量血压直接血压测量是用一种特制的导管穿刺周围动脉，再送入主动脉，然后经换能器显示血压的数值特点：1、准确，技术要求高2、有一定的创伤，病人往往不易接
3、受，不宜广泛使用，仅在特殊情况下使用血压测量仪1、水银柱式血压计:1896年意大利Riva-Rocci发明与柯氏音听诊法一起，组成了目前临床测量血压的标准方法原理为重力作用，准确便于调整2、气压表式血压计：轻便，容易携带机械装置易于老化，常难以保证读数正确。通常读数偏低必须定期与水银柱式血压计进行校准3、电子血压计：袖带充气后仪器自动显示或打印血压读数。BHS及AAMI国际标准。方便自我测量血压。手动充气半自动式 、全自动式。袖带充气加压部位上臂式 、手腕式 、指套式血压测量规范检查室温度适当（21oC左右），安静无噪音测量前30分钟内避免受寒、用力、疼痛、疲劳、进食、吸烟和饮咖啡等，应排空膀
4、胱检查前5分钟内不要做体位变动，安静休息，精神放松被测量者取坐位，双足平放在地面，胳膊放在桌面上，手掌向上裸露被测上臂，肘部（袖带气囊中点）应与胸第四肋间隙水平使用大小合适的袖带，袖带气囊宽度应为被测量者上臂长度的80%，气囊的长/宽之比至少为2:1将袖带平展缚在被测者上臂，松紧能容下两个手指。袖带下缘应在肘弯皱折上2.5cm听诊器胸件的放置胸件置于肘窝肱动脉处，压力应适中血压测量步骤估计最大充气水平：快速充气，同时触摸桡动脉搏动，桡动脉搏动消失后，将汞柱升高30mmHg，再缓慢放气至桡动脉恢复搏动时的汞柱值，即为估计的收缩压值在此值的基础上增加30mmHg，即为最大充气水平快速、平稳充气至最
5、大充气水平缓慢放气获取舒张压读数后，继续恒定速率放气20mmHg，然后快速放气至零。如需进行第二次读数，充气应间隔2分钟读取血压值的要点：血压数值应以水银柱凸面的顶端为准如水银面在二个刻度之间，读数应取较上一刻度值眼睛应与水银柱凸面的顶端相平行血压单位用毫米汞柱（mmHg）读数应精确到2mmHg读数只能是2、4、6、8、0等偶数放气速度 2mmHg/秒首次测量时，应测量双臂血压，以较高一侧为准记录时应同时注明时间、体位、上臂、袖带号等如在肱动脉以外其他部位测量血压，应另加以注明连续测量血压，中间应隔2分钟。取两次的平均值如果2次测量的收缩压或舒张压读数相差5mmHg，则应相隔2分钟后再次测量，
6、然后取3次读数的平均值有时在柯氏音第1期与第2期之间出现较长的听诊间歇，可能造成收缩压读数偏低，应注意达到最大充气水平首先听到的连续两个规律的声音为收缩压测压前不要询问患者以前的血压水平，防止惯性判断不正确的血压测量方法对测量结果的影响不正确的血压测压测 量方法对测对测 量结结果的影响环环境温度过过低读读数偏高坐姿不当读读数偏高上臂位置低于心脏脏水平读读数偏高 袖带过带过 窄或过过短读读数偏高袖带过带过 松读读数偏低袖带带内衬衬以较较厚的衣物听诊诊不清楚，读读数偏高充气压过压过 高读读数偏高充气速度慢或不均匀血液滞留在前臂，读读数不清楚或听诊诊中断放气过过慢舒张压读张压读 数偏高或听诊诊中断放
7、气过过快读读数不准确放气后立即充气前臂充血，读读数不准确听诊诊器胸件塞在袖带带下舒张压读张压读 数偏高血压测量方法诊所偶测血压是目前临床诊断高血压和分级的标准方法由医护人员在标准条件下按统一规范进行测量最好选择符合计量标准的水银柱式血压计测量家庭自测血压动态血压监测 自我测量血压受测者在家中或其它环境里给自己测量血压自测血压可以提供日常生活状态下的血压信息推荐135/85mmHg为正常上限参考值以下情况不宜采用家庭自测血压：导致病人焦虑导致病人自行改动治疗方案的自我测量血压推荐使用符合国际标准的（ESH、BHS和AAMI）上臂式全自动或半自动电子血压计自测血压有利于提高治疗依从性动态血压监测（
8、ABPM）2011年英国高血压指南：所有诊室血压在140/90 mmHg以上怀疑高血压的患者，都必须进行动态血压监测，对诊室筛查发现的高血压予以确诊2014年5月30日，欧洲高血压学会（ESH）发布了动态血压监测实践指南2015年动态血压监测临床应用中国专家共识ABPM 的临床应用识别白大衣高血压现象（包括未经治疗的WCH、经过治疗或未经治疗的白大衣效应、经过治疗而归因于白大衣效应的假性难治性高血压）识别MH识别异常的24 小时血压模式（包括日间高血压、夜间高血压、午睡/ 餐后低血压等）评估疗效（评估24小时血压控制情况、识别真正的顽固性高血压）优点和局限性 优点：可提供个体在日常生活环境中的
9、血压状况，可以了解 血压的正常昼夜节律（特别是检出夜间非杓型血压）可识别白大衣高血压（WCH）和隐匿性高血压（MH）可用于评估降压药物的24小时疗效，监测24小时内血 压过度降低现象是比OBPM 更强的心血管疾病发病和死亡的预测因子 局限性：在活动时测量的血压可能不准确每小时血压均值的重复性不佳可能引起不适，尤其在夜间受成本影响，部分患者不愿重复使用动态血压监测诊断标准受测者处在日常生活状态下。一般监测24小时测压间隔时间：白天20分钟,夜间30分钟推荐以下正常值参考标准：24小时3.3mmol/L（ 130mg/dL）或 HDL-C38mv 或Cornell2440mmmms超声心动图动图
10、LVMI：男125, 女 120g/m2 颈动颈动 脉超声IMT0.9mm或动动脉粥样样 斑块块颈颈-股动动脉脉搏波速度12m/s （* 选择选择 使用） 踝/臂血压压指数30%5、治疗策略在危险分层的基础上作出治疗决策很高危病人：立即开始对高血压及并存的危险因素和 临床情况进行综合治疗高危病人：立即开始对高血压及并存的危险因素和临 床情况进行药物治疗中危病人：先对患者的血压及其它危险因素进行为期 数周的观察，评估靶器官损害情况，然后，决定是否 以及何时开始药物治疗低危病人：对患者进行较长时间的观察，反复测量血 压，尽可能进行24小时动态血压监测，评估靶器官损 害情况，然后，决定是否以及何时开
11、始药物治疗6、降压目标一般高血压患者，应将血压降至140/90mmHg以下65岁及以上的老年人的收缩压应控制在150mmHg以下，如能耐受还可进一步降低伴有肾脏疾病、糖尿病，或病情稳定的冠心病或脑血管病的高血压患者治疗更宜个体化，一般可以将血压降至130/80mmHg以下伴有严重肾脏疾病或糖尿病，或处于急性期的冠心病或脑血管病患者，应按照相关指南进行血压管理舒张压低于60mmHg的冠心病患者，应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压达标 7、非药物治疗内 容目 标减少钠摄入 每人每日食盐小于6克合理饮食 减少膳食脂肪；适量蔬菜水果每日1斤规律运动 每周35次中量运动控制体重 BMI24kg/m2；
12、腰围男90cm；女85cm戒烟 坚决戒烟限酒 不提倡饮白酒；如饮酒，则每日白酒小于1两; 葡萄酒小于2两；啤酒小于5两心理平衡 调节情绪，缓解压力8、降压药物治疗五类主要降压药：利尿剂-受体阻滞剂钙离子拮抗剂（CCB）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）药物治疗的原则：小剂量开始多数终身治疗、避免频繁换药合理联合、兼顾合并症24小时平稳降压，尽量用长效药个体化治疗降压药物的选择降压治疗的收益主要来自降压本身五类降压药及其低剂量复方制剂均可作为降压治疗的初始用药和维持用药五类降压药之间总体差别较小，但对特定的并发症，可能有较大差别CCB或利尿剂预防脑卒中的作用较强
13、，ACEI或ARB对靶器官保护作用较好，-受体阻断剂则对预防心脏事件作用较强些CCB与ACEI联合与其它联合治疗方案相比，可更有效预防各种心脑血管并发症发生不同药物不良反应不尽相同，个体差异明显最好选择1天服用1次、降压作用持续24小时的药物，因为患者对这种简单治疗的依从性较好需要关注药物的副作用，副作用是依从性差的首因对于血压轻度升高、总体心血管风险偏低或中等的患者，起始治疗可选择单药治疗最初血压为2级或3级、或者总体心血管风险高或极高的患者，最好选择2种药物低剂量联合应用作为起始治疗多数病人需应用两种或更多的药物才能降压达标降压治疗：优选药物亚临床器官损害 左室肥厚 ACEI、CCB、ARB 无症状动脉粥样硬化 CCB、ACEI 微量白蛋白尿 ACEI、ARB 肾功能不全 ACEI、ARB 临床事件 卒中病史 任何一种降压药物 心肌梗死病史 -阻滞剂、ACEI、ARB 心绞痛 -阻滞剂、CCB 心衰 利尿剂、-阻滞剂、ACEI、ARB 房颤（复发性） ACEI、ARB 房颤（持续性） -阻滞剂，非二氢吡啶类CCB 肾衰/蛋白尿 ACEI、ARB、 袢利尿剂 外周动脉疾病 CCB 临床情况 老年人单纯收缩期高血压 利尿剂、CCB 代谢综合征 ACEI、ARB、CCB 糖尿病 ACEI、ARB 妊娠
