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1、合肥市第一人民医院干部病房苏增锋血管性认知障碍诊治指南定义n(vascular cognitive impairment, VCI)是指由脑血管病危险因素(如高血压 病、糖尿病和高脂血症等)、显性(如脑 梗死和脑出血等)或非显性脑血管病(如 白质疏松和慢性脑缺血)引起的从轻度认 知损害到痴呆的一大类综合征。n与AD相比,VD相对具有可预防性和可治疗性, 但由于受到诊断标准的限制,早期的VD患者并 不能得到及时诊断,从而丧失了早期治疗的机 会。n为使患者的认知功能在发展为VD之前即能被发 现,而产生了血管性认知障碍(vascular cognitive impairment,VCI)的概念。视视
2、空间间构建 颞顶颞顶 枕交界执执行功能 前额额叶记忆记忆 内侧颞侧颞 叶语语言 额额下回,颞颞上回, 颞顶颞顶 交界脑区与认知功能域病因分类n危险因素相关性VCIn缺血性VCIn出血性VCin其他脑血管病性VCI危险因素相关性VCIn (1)有长期血管危险因素(如高血压病、 糖尿病、血脂异常等);n(2)无明确的卒中病史;n(3)影像学无明显的血管病灶(关键部位无 血管病灶,非关键部位l cm的血管病灶 3个)。缺血性VCIn(1)大血管性n明确的脑卒中病史;n认知障碍相对急性发病。或呈阶梯样 进展;n认知障碍与卒中有明确的因果及时间 关系;n影像学显示大脑皮质或皮质下病灶(直 径15 cm)
3、。缺血性VCIn(2)小血管性n有或无明确卒中病史;n认知障碍相对缓慢发病;n影像学显示有多发腔隙性脑梗死或广泛白质病变, 或两者并存。n(3)低灌注性n有导致低灌注的病因:如心脏骤停、急性心肌梗死 、降压药物过量、失血性休克、脑动脉狭窄等;n认知障碍与低灌注事件之间有明确的因果及时间关系 。出血性VCIn明确的脑出血病史(包括脑实质出血、蛛 网膜下腔出血、硬膜下血肿等);n认知障碍与脑出血之间有明确的因果及 时间关系;n急性期影像学可见相应的出血证据。其他脑血管病性VCIn如脑静脉窦血栓形成、脑动静脉畸形等 ;n认知障碍与血管病变之间有明确的因果 及时间关系;n影像学显示有相应的病灶。n脑血
4、管病合并AD何为认知功能?包括:1.注意力2.记忆力3.定向力4.语言能力5.视空间定向能力6.执行功能认知功能障碍的表现1、注意力 患者在意识清楚的情况下出现注意力减退,表现在对环境变化的漠不关心;对提问的反应迟钝;不能准确回答或答非所问;严重者表现为置之不理,无法坚持完成正常交流和病史询问。2、定向力对时间、人物和地点失去正确的判断能力,需排除意识水平障碍所致的嗜睡和发作性意识内容障碍所致的谵妄。认知功能障碍的表现3、记忆力 VD患者呈选择性的斑片状减退,对于某些事件毫无记忆,对另一些事件可完整回忆,在一段时间之内可有比较大的波动。4、视觉空间 外出迷路等,可通过询问患者家庭住址、如何乘坐
5、交通工具到达某处、或画钟表和房子等进行检查。认知功能障碍的表现5、语言患者可能存在着不同程度的言语表达和理解障碍。6、执行功能主要是额叶的功能,患者对既往所掌握的知识和技巧逐渐丧失了运用的能力,不能按照要求完成较复杂的任务。VCI诊断需具备以下3个核心要素:n1认知损害主诉或知情者报告有认知损害,而且客观检查也有 认知损害的证据,和(或)客观检查证实认知功能较以 往减退。n2血管因素包括血管危险因素、卒中病史、神经系统局灶体征、 影像学显示的脑血管病证据,以上各项不一定同时具 备。n3认知障碍与血管因素有因果关系通过询问病史、体格检查、实验室和影像学检查确 定认知障碍与血管因素有因果关系。并能
6、除外其他导 致认知障碍的原因。神经心理学评估n简易精神状态检查(minimental state examination,MMSE)是国内外应用最广 泛的认知筛查量表,内容覆盖定向力、 记忆力、注意力、计算力、语言能力和 视空间能力。认知筛查简易精神状态检查表 (MMSE)定向(时间和地点) 记忆(即刻和回忆) 注意计算 语言(命名、复述、 听理解、阅读、书写 ) 视空间 总分30分,划分痴呆的分界值 有3种标准 北医精神卫生研究所(文盲组 14、非文盲组19) 上海精神卫生中心(文盲组17 、小学组20、初中及以上组 24) 北京协和医院神经内科AD课题组 (文盲组19、小学组22、初 中及
7、以上组26) 优点:简单易行,用时短,适 合大规模筛查 缺点:不够敏感,不能发现轻 度认知障碍。受教育的影响大 。MMSE 筛选痴呆敏感,但不适用于筛选MCI/CIND画钟试验痴呆:3分以下 可疑损害:3分 正常:4分筛选痴呆,可靠性稍差蒙特利尔认知量表(MoCA)15分钟包含视空间,命名,语言,记忆,注意力 ,抽象概念,定向力7大领域MoCA26分以下为 MCI/CIND 中文版标准 12年教育以 下者加1分适用于筛选MCI/CINDnMMSE对识别正常老人和痴呆有较好的价 值,但对识别正常老人和MCI以及MCI和 痴呆作用有限。n国外研究发现以26分为分界值,MoCA区别正常 老人和MCI
8、及正常老人和轻度阿尔茨海默病 (Alzheimers disease,AD)的敏感度分别为90 和100,明显优于MMSE(分别为18和78 ),而且有较好的特异度(87) 。n国内学者也证实MoCA(以26分为分界值)识别 MCI的敏感度显著优于MMSE(924VS 242 )。血管性痴呆的诊断的工具n1978年修订的Hachinski缺血性量表n临床特征 得分n急性起病 2n卒中病史 1n神经系统局灶症状 2n神经系统局灶体征 2n头颅低密度灶孤立的 2多发的 3n 5分:诊断血管性痴呆n 3-4分:可疑血管性痴呆n 2分:排除血管性痴呆神经影像学检查1、头颅CT平扫可发现导致血管性痴呆的
9、多发性低密度病灶;脑室扩大、脑沟增宽、皮质变薄等脑萎缩改变;2、头颅MRI检查可发现额叶、颞叶和海马萎缩;还可发现白质脱髓鞘的长T2信号;3、脑功能和代谢检查脑白质病变内侧颞叶萎缩颞角 海马结构海马萎缩多发性腔隙性梗死治疗控制危险因素,预防复发 荟萃分析显示抗高血压药物(如ACEI) 减少痴呆的发生,并独立于降压的效果 。卒中后降脂治疗(他汀)减少卒中复发抗血小板糖尿病治疗家庭、社会支持日常生活行为训练n认知障碍的药物治疗(包括控制行为障碍 )药物治疗n研究表明,VaD患者存在乙酰胆碱通路的破坏 ,致使脑内乙酰胆碱含量减少,提供了胆碱酯 酶抑制剂治疗VaD的理论基础。n一项关于胆碱酯酶抑制剂治
10、疗VaD的荟萃分析 纳入了多奈哌齐、加兰他敏、卡巴拉汀等药物 的双盲、随机、安慰剂对照临床试验。结果显 示这些药物对VaD患者的认知功能均有改善作 用。n多奈哌齐是选择性乙酰胆碱酯酶抑制剂,用法 用量为:起始剂量5 mg,1次d,服用4周后 可增至l0mgd,晚上睡前服用。如患者有失 眠等睡眠障碍,也可改为早餐前服用。n胆碱酯酶抑制剂治疗痴呆较为安全,仅少数患者在服用过程中,可能出现恶心、食欲下降等 胃肠道反应。n石杉碱甲是从石杉科植物千层塔中提取 的一种生物碱,对胆碱酯酶有抑制作用 。尽管临床上石杉碱甲被用于VaD治疗, 但是,只有小规模临床试验证明了其有 效性,石杉碱甲治疗VCi的有效性有
11、待进 一步的大规模、多中心随机对照临床试 验进行证实。n兴奋性氨基酸受体拮抗剂:美金刚每日最大剂 量20 mg,用法用量为:为了减少副作用发生 ,起始剂量5 mg ,1 次d,晨服;第2周增 加至每次5 mg,2 次d;第3周早10 mg,下 午服5 mg;第4周开始服用推荐的维持剂量每 次10 mg,2次d。n美金刚治疗痴呆安全,偶有幻觉、意识混沌、 头晕、头痛和疲倦,以及焦虑、肌张力增高、 呕吐、膀胱炎和性欲增加。n尼莫地平治疗VaD的临床研究较少,目前 还缺少充分的证据证明其治疗VaD的有效 性。n其他一些药物如尼麦角林、奥拉西坦、 己酮可可碱等对VaD疗效尚存争议。n中成药物:银杏制剂
12、预防和治疗VCI的有 效性存在争议,2010年,一项荟萃分析 结果显示,与安慰剂相比,银杏制剂可 以改善AD、 VaD和混合型痴呆的认知功 能。n一项多中心、随机、双盲对照试验观察 了健脑益智颗粒对242例轻到中度VaD患 者的疗效,结果显示健脑益智颗粒可改 善患者的认知功能,但该研究疗效评价 指标尚不完善。n阿司匹林对VaD的疗效尚存争议。早期小 规模试验、空白对照试验观察阿司匹林 可改善VaD认知功能。但荟萃分析结果则 显示,阿司匹林对VaD无效。nVaD容易出现精神行为症状如抑郁、焦虑、幻 觉、妄想、激越、睡眠倒错、冲动攻击行为等 ,且程度通常较重。n抑郁是VaD患者的常见症状,有效的抗
13、抑郁治 疗能改善患者的认知功能和生活质量。选择性 5一羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)为常用的抗抑 郁剂。n相对而言,西酞普兰和舍曲林对P450酶影响较 小,药物相互作用小,安全性较好。n抗精神病药物常用于幻觉、妄想、激越、冲动 攻击行为等症状的治疗。n一项非典型抗精神病药物对于痴呆患者精神行 为症状的荟萃分析共纳入了3项阿立哌唑、5项 奥氮平、3项喹硫平和5项利培酮双盲、随机、 安慰剂对照临床试验,结果显示,利培酮和阿 立哌唑对于痴呆患者精神行为症状有一定效果 ,但所有的非典型抗精神病药物均增加患者脑 血管病和死亡的风险。n目前指南建议首先使用抗痴呆药物,非典型抗 精神病药物作为二线药物只能短时间使用。n抗焦虑及镇静催眠药:主要是苯二氮卓 类药,用于治疗痴呆患者焦虑、激惹和 睡眠障碍。预后n血管性痴呆与老年性痴呆相比预后相对 略好,但存在较高血管性死亡风险。谢谢 谢谢