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1、肺曲菌球的外科治疗11 基本概念2 外科治疗的相关问题3 围手术期的抗真菌治疗 4 多发曲菌球介绍2肺曲菌球Pulmonary AspergillomaAn approximately spherical shadow with surrounding air, also called a fungal ball, in a pulmonary cavity, with serological or microbiological evidence that Aspergillus spp. is present in the material. This is a radiological
2、or morphological description, not a disease descriptor.Eur Respir J 20113肺曲菌球1.非侵袭性肺真菌感染 noninvasive forms2. 属于慢性肺曲菌病chronic pulmonary aspergillosis 3. 多发生于非免疫抑制的个体 non-immunocompromised individuals4.这类患者可能合并肺基础疾病，结核、COPD、 支扩、气胸、肺气肿等。 可先形成空腔，后真菌定植感染。4Belcher and Plummer in 1960Simple aspergilloma (S
3、PA): isolated thin-walled cavities surrounded by normal lung parenchymaComplex aspergilloma(CPA): thick cavitiesformed within grossly abnormal lung常用分类5曲菌球的外科治疗的相关问题1 开放vs微创2 切除范围3 术中处理4 复发的预防和处理6文献一Ann Thorac Surg 20147 A retrospective review was conducted of 60 patients treated at a tertiary cente
4、r from 1980 to 2010. Patients with a pathologic description of pulmonary aspergilloma, characterized as a cavity or bronchiectatic airway involved with Aspergillus, were included in the analysis. Patients with primarily pleural disease, such as Aspergillus infections in postlobectomy or pneumonectom
5、y cavities, were excluded.891011支气管残端及亚肺叶切除（楔形、肺段）切除中的包埋 处理Cavernostomy was performed with limited rib resection,debridement, and muscle myoplasty to fill the cavity.1213BPF都发生于1996年以前复发病例 3例术后复发(5%) Case1 上叶切除病人术后2年对侧肺上叶再发，行 对侧肺上叶切除 Case2 Cavernostomy后3月对侧肺上叶复发导致 咯血，上叶切除 Case3 发生侵袭性真菌病，侵犯脊柱，切除T7-8
6、， 术后6月死于脓毒症 未详细交代病例的疾病类型、合并症、术后用药等14结论与讨论（整理） 肺曲菌球病人合并结核并不少见，作者复习现有 文献，比例约13%-89%，本文约30% 随着术后并发症和死亡率的降低，对肺曲菌球的 病人的手术治疗采取积极的态度（包括无症状患 者）。药物治疗无法根治。 本文45%接受亚肺叶切除（楔形、肺段）切除不彻底 术后复发术后更好的肺功能 更少的并发症Limited resection in selected patients does not pose a greater risk of recurrence.(个人经验)亚肺叶病例 太少，并未 详细分析15In p
7、atients with structural lung disease, we prefer a course of postoperative voriconazole to control pleural contamination and support bronchial stump healing.(个人经验)术后抗真菌治疗16文献二Ann Thorac Surg 201417January 2005 and December 2012 共有386名肺曲菌球患者，VATS 组（包括腔 镜转开放）76例，从310里开胸患者中选取 75例组成开胸组。18主要根据手术医师判断：开放or
8、微创 VATS的筛选标准： 年轻病人，需要美观； CT无明显胸膜增厚、血管旁钙化淋巴结 作者认为CT表现可能夸大难度，建议应积极尝试 腔镜19围手术期处理 若之前存在(preexisting)结核，术后给予常规抗 结核药 术后开始伊曲康唑抗真菌治疗，持续3月 术后0, 1, 2, 3, 7, 14, and 30天，使用11point pain scale进行疼痛评分 术前纤支镜检查明确有无支气管内膜受累和水肿2021Table2 Perioperative Data for VATS and Thoracotomy Patients2223241例复发VATS组楔形切除术后（原位）复发，再次
9、手 术形肺叶切除25结果和结论（整理） 曲菌球足够小且位于外周，underlying lung is healthy, wedge excision can be performed.依据是真 菌的腐生特性 作者经验：较大的病变，建议采取肺叶切除避免 复发 （大小都是模糊概念，取决于手术医生判断） 只对部分病例进行残端包埋 局限 回顾性研究26围手术期的抗真菌治疗必要性？ 对预防复发的作用27文献三Ann Thorac Surg 201028 目的：肺曲菌球外科切除术后使用抗真菌治疗是 否优于单纯外科切除 方法：1984-2007年 72例肺曲菌球病人 A组：术前30天and(or)术后30天
10、内接受抗真菌治疗 B组：只接受手术治疗，未接受抗真菌治疗 文中作者并为对“非免疫抑制”如何评价作论述29Table 1. Clinical Characteristics of the Patients30(续)Table 1. Clinical Characteristics of the Patients31A组中：术前确诊的14人，术前1至2周开始采用抗真 菌治疗；其余术后确诊的病人，术后开始抗真菌治疗A组细分（32）： 术前+术后两性霉素B 10 术后两性霉素B 7 围手术期三唑类（伏立康唑、伊曲康唑） 15 32Table4 术后并发症两组之间无明显差异33Table 6 全部病例的
11、多因素生存分析 是否使用抗真菌药不是手术病人的独立危险因素Figure1 A组、B组的生存曲线无明显差异Table 5 全部病例的单因素生存分析 是否抗真菌治疗、两性霉素B术前是否使用、三 唑类是否使用、是否合并结核不影响患者总体 生存 全肺切除是危险因素34结论(整理) 目前讨论辅助抗真菌治疗对曲菌球手术效果的影 响的文献较少 围手术期使用抗真菌药的手术患者的生存并不优 于未使用的手术患者 结论局限性：回顾性分析、病例数少、对患者使 用抗真菌药缺乏标准，主要取决于手术医生、 偏倚大，需要大样本的RCT35Interactive CardioVascular and Thoracic Surg
12、ery (2014) 1.109 Adjuvant antifungal therapy after pulmonary surgery for aspergilloma: is it useful?Journal of Cardiothoracic Surgery 2013 1.018 Results of surgery for chronic pulmonary Aspergillosis, optimal antifungal therapy and proposed high risk factors for recurrence a National Centres experie
13、nce 双侧病变并不认为是手术禁忌这些都是回顾性研究，证据等级不高36分析5个回顾性队列研究文章，并未发现证据支持在免疫功能 正常的患者中使用辅助抗真菌治疗Ann. N.Y. Acad. Sci. 2012 IF 4.313 Multifocal pulmonary aspergillomas：case series and review37病例数太少，缺乏相关研究多发曲菌球总结1.重视肺曲菌病患者合并的基础疾病，最常见的结 核2.手术切除范围根据具体病变而定（未找到一个肺 叶切除、亚肺叶切除的标准或RCT文章）3.双侧病变、或多发病变不同于单侧曲菌病，根据 文献报道，患者可能存在免疫抑制，治疗更加慎重3839总结4.根据查找文献的收获，肺曲菌球发病率低，对 于手术切除范围的选择、术后辅助性抗真菌治 疗、多发曲菌病的治疗尚无统一的规范，也未见 前瞻性研究等证据等级高的文章对相关问题做论 述
