《胸腰段骨折常见问题及治疗对策》由会员分享，可在线阅读，更多相关《胸腰段骨折常见问题及治疗对策（71页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、 胸腰段的骨折脊柱脊髓损伤的发生和 脊柱局部解剖结构密切 相关 C1-2、C5-6 、T11-12 、L1-2和L4-5处的骨折 脱位最为常见,约占脊 柱骨折的90%以上 胸腰段的骨折有约占整 个脊柱骨折的2/3-3/4概述解剖特点 高发的结构因素u后柱包括后关节囊，黄韧带，脊 椎的附件，关节突和棘上及棘间 韧带脊柱稳定性 三柱概念u 前柱包括椎体前2/3，纤维 环的前半部分和前纵韧带 u 中柱包括椎体后1/3，纤维 环的后半部分和后纵韧带Denis F. Spine (Phila Pa 1976). 1983 Nov-Dec;8(8):817-31. 1983年提出 Ferguson RL,
2、 Allen BL Jr. Clin Orthop Relat Res. 1984. 1984年完善（现在比较公认的 ）胸腰段骨折的分类 Denis 分型 :4大类 16个亚型 Wolter分类: CT扫描将椎管的横断面分成三等 分，1、2、3表示其狭窄或受堵的指数 AO 分型 骨折形态分类 骨折稳定性分类 国内综合分类(赵定麟、张光铂) 胸腰椎损伤分型及评分系统(Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score,TLICS ）Denis三柱概念的提出,使人们对脊柱的结构及其功能单 位的认识具有里程碑意义，其将胸腰椎骨折分为4大类:胸
3、腰段骨折的分类 Denis分型该分类虽可表达脊柱受累范围及稳定性，但不能 反应椎管受累情况A类,压缩性 骨折，4亚型B类,爆裂性 骨折，5亚型D类,骨折脱 位，3亚型C类,安全带 骨折，4亚型胸腰段骨折的分类 AO分类AO学派在Whitesides两柱理论的基础上提出了“三三三 ”的分类系统.按损伤机制分为压缩、牵张和旋转三个机制, 分为A、B、C三类，每类再分3个亚型。A型骨折：前柱压缩骨折（ A1：嵌压；A2：劈裂；A3： 爆裂） B型骨折：A型骨折+后柱骨折；分离性损伤，特点是后部 张力带断离 B1：牵张性、两柱损伤，以前柱椎间盘、后纵韧带损伤 和后柱小关节骨折或脱位为主 B2：A型+后
4、柱损伤 B3：剪力，前、后柱移位的损伤，常合并脊髓严重损害 C型骨折：B型骨折+旋转性损伤“三三三”分类法可以指导临床治疗： A型骨折：压缩引起；伸直和撑开 B型骨折：牵张引起；屈曲与压缩 C型骨折：旋转外力；去旋矫正胸腰段骨折的分类 AO分类胸腰段骨折治疗选择保守治疗手术治疗微创治疗临床治疗胸腰段骨折的治疗选择 可依据TLICS评分系统非手术治疗的适应证（一般而言）手术与非手术治疗TLICS(The Thoracolumbar Injury Severity Scale and Score)系统包括三个方面： 骨折形态； 后 纵韧带复合体(PLC)的完整性；神经损伤情况胸腰段骨折的治疗选择
5、手术与非手术治疗 TLICS评分系统总分3分，非手术治疗；总分=4分；非手术手 术治疗；总分5分，手术治疗参数赋值参数赋值 骨折形态神经损伤状态 压缩型1无损伤0 爆裂型2神经根损伤2 剪力及旋转型3脊髓/圆锥损伤 牵张型4完全型2 后纵韧带复合体不完全型3 无损伤0马尾神经损伤3 不确定2 断裂3胸腰段骨折的治疗选择 手术与非手术治疗TLICS评分系统药物 治疗细胞生长因子神经生长因子（NGF） 碱性成纤维细胞生长因 子（BFGF）甲泼尼龙对抗继发炎症反应 减轻脂质过氧化反 应，减少自由基生成抗氧化剂维生素C EPC-K1 褪黑激素 美西律 钙通道拮抗剂神经节苷脂对抗兴奋性氨基酸中毒 减轻脂
6、质过氧化反应，减 少自由基生成 阻断神经细胞SCI后凋亡药物治疗保守治疗药物治疗保守治疗Xu J, Kim GM, Ahrned SH, et al. Glucocorticoid receptor mediated suppression of activator protein-1 activation and matrix metallo-proteinase expression after spinal cord injuryJ. J Neurosci,2001,21(l):92-97.Lammertse DP. Update on pharmaceutical trials in
7、acute spinal cord injuryJ.J Spinal Cord Med,2004,27(4):319-325.美国FDA 批准的唯一一个治疗创伤性急性脊髓 损伤的药物药物治疗甲泼尼龙目前治疗脊髓损伤的药物中， 疗效确切、使用 方便且应用广泛的药物是激素， 最具代表的是 甲基强的松龙 (Methylprednisolone, MP）保守治疗 美国第二次全国急性脊髓损伤研究(NASCIS ）报告中指: 在脊 髓损伤后8h 内应用大剂量甲基强的松龙，半年及1 年后病人的 神经功能恢复情况明显优于对照组，其运动和感觉功能均有显 著恢复 第三次NASCIS 研究表明, 对SCI 伤后3h
8、内用MP 者，宜使用24h 给药法; 对伤后3-8h 内给MP 者,宜使用48h 给药法，但超过8h 给 药会使病情恶化，因此建议8h 内给药Bracken MB, et al. A randomized, controlled trial of methylprednisolone or naloxone in the treatment of acute spinal-cord injury. Results of the second national acute spinal cord injury studyJ.N Engl J Med,1990,322(20):1405-1411S
9、eidl EC. Promising pharnacological agents in the management of acute spinal cord injuryJ.Pharm Pract Manag Q,2000,20(1):21-27保守治疗 药物治疗甲泼尼龙 发生非穿透性脊髓损伤3 h 内，第1 小时用药30 mg kg 随 后每小时54 mg kg， 治疗24 h 发生非穿透性脊髓损伤38 h， 第1 小时用药30 mg kg， 随后每小时54 mg kg，治疗48 h 发生非穿透性脊髓损伤超过8 h，禁止使用甲强龙治疗 发生穿透性脊髓损伤禁止使用甲强龙治疗Eck JC，N
10、achtigall D，Humphreys SC，et al Questionnaire survey of spine surgeons on the use of methylprednisolone for acute spinal cord injury Spine，2006 ，31（9）：E250 E253此方案已成为脊髓损伤后药物治疗的标准参考方案分析美国国立脊髓损伤研究会的研究结果，将甲强龙治疗 指征和用法归纳如下：保守治疗 药物治疗甲泼尼龙药物治疗甲泼尼龙问题:保守治疗Wise Y,Methylprednisolone and spinal cord injury.J Neur
11、osurg. 2002 Jan;96(1Suppl):141-2早期利用MP对细胞因 子分泌的抑制作用晚期利用GM1对神经营 养素分泌的促进作用保守治疗 药物治疗甲泼尼龙脊髓损伤的并发症之一中枢性低钠血症保守治疗 药物治疗甲泼尼龙u发生率为45 uSCI的早期并发症 伤后约45天出现 伤后约810天达到高峰 uSCI的严重并发症 可持续24周 43%难以纠正 u与SCI的严重程度和损伤 平面相关保守治疗 药物治疗甲泼尼龙中枢性低钠血症 严格控制尿量2500ml/day 早期就要限制水的摄入1500ml/day 重症800ml/day 缓慢补充高渗盐水 静脉泵入效果好 5%NaCl每分钟12ml
12、，每天200300ml （仅供参考）保守治疗 药物治疗甲泼尼龙中枢性低钠血症CSA尽管 CSA 对 ASCI 有一定的神 经保护作用, 但目前仍处于动物 实验阶段Antonio Ibarra, Cyclosporin-A enhances non-functional axonal growing after complete spinal cord transection, B R A I N R E S E A R C H 1 1 4 9 ( 2 0 0 7 ) 2 0 0 2 0 9神经节苷脂最近发表的一篇meta分析中，作者就目 前对于神经节苷脂治疗急性脊髓损伤的 随机对照实验进行了荟
13、萃分析，其结果 显示单纯应用神经节苷脂并未改善患者 的神经功能(0.57, 2.00 95%CI)Paul Chinnock, Ian Roberts Gangliosides for acute spinal cord injury,chochrane(2008)保守治疗 药物治疗目前研究重建脊柱的 稳定，纠正 脱位及脊柱 后突畸形恢复伤椎 高度 恢复椎管容 积，解除脊 髓压迫 手术治疗 手术的目的手术治疗 手术的时机手术治疗 手术常见问题间接复位恢复解剖序列 通过韧带的牵拉 椎体最大程度的前凸 直接复位延迟手术4-5天以上 后凸骨块大的移位手术治疗 手术常见问题复位椎管减压的必要性 ？ 爆
14、裂骨折的主要手术指征是不全性神经损 伤 闯入椎管内的骨性成分可以被重吸收的现 象 多数学者认为减压可以最大限度地增加神 经恢复的可能性?手术治疗 手术常见问题减压有限的减压作用 破坏了唯一残留而未被损害的脊柱后柱 这种不稳定将引起畸形和神经问题的进一 步发展手术治疗 手术常见问题减压椎板切除术?对切除椎板进行后路减压应该采取慎重的态度。uChan等报道胸腰椎爆裂骨折非手术治疗效 果良好，在随访时CT扫描显示椎管内的骨 片发生重塑，大部分病人无症状，也没有 神经功能恶化 uKnight发现在他选择的爆裂型骨折模型中 ，手术治疗和非手术治疗结果并无明显差 别手术治疗 手术常见问题减压 来自前方骨块
15、问题Chan DPK, Seng NK, Kaan KT. Nonoperative treatment in burst fractures of the lumbar spine without neurologic deficits. Spine 1993;18:320. Knight RQ, Stornelli DP, Chan DP, Devanny JR, Jackson KV. Comparison of operative versus nonoperative treatment of lumbar burst fractures. Clin Orthop 1993;293:
16、112.uMalcolm W. Fidler 通过临床观察发现在无神经 损伤症状爆裂骨折患者，保守治疗治疗效果 良好，在随访时CT扫描显示椎管内的骨片发 生重吸收，椎管前后径逐步恢复手术治疗 手术常见问题减压 来自前方骨块问题Malcolm W. Fidler. REMODELLING OF THE SPINAL CANAL AFTER BURST FRACTURE. APROSPECTIVE STUDY OF TWO CASES. The Journal of Bone and Joint Surgery.手术治疗 手术常见问题减压14m33m33mL2爆裂骨折，椎管前后径只剩下40%，30m后恢复到75%手术治疗 手术常见问题减压爆裂骨折是不稳定的 脊柱前方的力学支持结构遭到破坏以及不稳定 的结果会导致畸形的发展
