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1、心 脏 检 查遵义医学院附属医院遵义医学院附属医院心内科心内科 赵然尊赵然尊遵义医学院第一临床学院胸 痛chest pain经 典 病 例男患，53岁，因“发作性胸痛9月，加重1周” 入院。每当剧烈活动或行走时间长即发生胸 痛，休息45分钟即可缓解，近来发作频繁 。有高血压4年病史，吸烟30年，每天20支。体查：BP180/100mmHg，无明显阳性体征。临床诊断？还需做哪些检查？心脏科医师的职责阐明胸痛的原因阐明胸痛的原因病因与发病机制n胸壁疾病n心血管疾病n呼吸系统疾病n消化道疾病n纵隔疾病急性皮炎 带状疱疹 肋间神经炎 肋骨骨折 多发性骨髓瘤冠心病(心绞痛、心梗) 心肌病 二尖瓣或主动脉
2、瓣病变 急性心包炎 胸主动脉瘤(夹层) 肺梗死胸膜炎胸膜肿瘤气胸血胸肺癌食道裂孔疝食管炎膈下脓肿纵隔肿瘤 纵隔气肿临床表现1.发病年龄2.胸痛部位3.胸痛性质4.疼痛持续时间5.影响疼痛因素发病年龄n青壮年n40岁以上患者胸痛部位n胸壁n胸骨后、心前区、剑突下n胸背部n右下胸胸痛性质n烧灼样痛n隐痛n刺痛n撕裂样痛n闷痛n绞榨样痛持续时间n持续性n时间短暂心绞痛心绞痛累及部位Cardiology Division诱发和加重因素1）活动2）步行3）寒冷4）饱食5）过度激动或惊吓6）吸烟疼痛缓解1）休息2）硝酸甘油冠 心 病术前术后冠状动脉粥样硬化心脏病伴随症状伴随症状:1. 咳嗽、咳痰和(或)发
3、热2. 呼吸困难3. 咳血4. 苍白、大汗、血压下降或休克5. 吞咽困难 问诊要点 遇有胸痛病人应注意其 : 发病年龄、起病缓急、胸痛部位、范 围大小及 其放射部位 , 胸痛性质、轻 重及持续时间 , 发生疼痛的诱因 , 加 重与缓解方式 ; 是否伴有吞咽困难、咽下痛与反酸、 咳嗽、咳痰性状、呼吸困难及其程度经 典 病 例男患，53岁，因“发作性胸痛9月，加重1周” 入院。每当剧烈活动或行走时间长即发生胸 痛，休息45分钟即可缓解，近来发作频繁 。有高血压4年病史，吸烟30年，每天20支。体查：BP180/100mmHg 无明显心脏阳性体 征。临床诊断？ 冠心病还需做哪些检查？ 心电图、冠状动
4、脉造影意识障碍（disturbance of consciousness ）典 型 病 例男患，65岁，因突发头痛5小时，昏迷 1小时入院. 有15年高血压病史,血压最高达 250/150mmHg，血压控制不好BP230/160mmHg, HR 60次/min. 深昏 迷，余检查不能配合临床诊断？意识障碍意识是中枢神经系统对内、外环境 中的刺激具有的应答能力（意识清晰， 反应敏锐精确，思维活动正常，语言流 畅准确，表达能力机敏），这种应答能 力的减退或消失就是不同程度的意识障 碍，严重的称为昏迷。意识障碍一、发生机制：意识有两个组成部分，即意识的内容及其“ 开关”系统。意识内容即大脑皮质功能活
5、动， 包括记忆、思维、定向力和情感还有通过视、 听、语言和复杂运动等与外界保持紧密联系的 能力。意识的“开关”系统包括经典的感觉传导 径路（特异性上行投射系统）及脑干网状结构 （非特异性上行投射系统）。意识障碍意识状态的正常取决于大脑半球功 能的完整性。意识“开关”系统（脑干网状 结构，感觉传导束）可激活大脑皮质使 之维持一定水平的兴奋性，使人处于醒 觉状态。凡能引起大脑半球和“开关”系统 不同部位与不同程度的损害，均可发生 不同程度的意识障碍。 意识障碍二、病因1颅脑非感染性疾病：脑血管疾病：脑缺血、脑出血、蛛 网膜下腔出血、脑栓塞、脑血栓形成、 高血压脑病等；颅脑占位性疾病：脑肿瘤；颅脑损
6、伤：脑震荡、脑挫裂伤、外 伤性颅内外血肿；癫痫。 意识障碍2. 重症急性感染：如败血症、肺炎、中 毒性 菌痢、伤寒、和颅脑感染（脑炎、脑膜脑炎、 脑型疟疾）等。3. 内分泌与代谢障碍：如尿毒症、肝性脑病、 肺性脑病、甲状腺危象、糖尿病性昏迷、低血 糖、黏液性水肿昏迷、妊娠中毒症等。4.心血管疾病：如重度休克、心律失常引起的 Adams-stokes综合征（阿斯综合征）等。意识障碍5. 水、电解质平衡紊乱：如稀释性低钠血 症、低氯性碱中毒、高氯性酸中毒等。6. 外源性中毒：如安眠药、酒精、有机磷 、一氧化碳、吗啡等。7. 物理性及缺氧性损伤：如高温中暑、日 射病、触电、高山病等。意识障碍三、临床
7、表现1.嗜睡（somnolence）是最轻的意识障碍，是一 种病理性倦睡，患者陷入持续的睡眠状态，可 被（语言）唤醒，并能回答问题和做出各种反 应，但当刺激出去后很快又再次入睡。2.意识模糊（confusion）是意识水平轻度下降 ，较嗜睡为深的一种意识障碍。患者保持简单 的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能 力发生障碍（错觉）。意识障碍3.昏睡（stupor）是接近于不省人事的 意识状态。患者处于熟睡状态，不易 唤醒。虽在强烈疼痛刺激下（如压迫 眶上神经，摇动患者身体等）可被唤 醒，但很快又入睡。醒时答话含糊或 答非所问。意识障碍4.昏迷（coma）按程度分为三个阶段： 轻度昏迷：意识大
8、部丧失，无自主运动，对声、光刺 激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体 退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球 运动、吞咽反射等可存在，生命体征平稳。中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，对于剧 烈刺激或可出现防御反射。角膜反射减弱、瞳孔对 光反射迟钝、眼球无运动，生命体征可有变化。深度昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应。 深、浅反射均消失，生命体征常改变。意识障碍5.谵妄（delirium）是一种以兴奋性增高为主的高级 神经中枢急性活动失调状态，称为谵 妄。临床表现为意识模糊、定向力丧 失、感觉错乱（幻觉、错觉）、躁动 不安、言语杂乱，谵妄可发生于急性 感染的发热期，也可见
9、于某些药物中 毒、肝性脑病和中枢神经系统疾病等 。意识障碍四、伴随症状伴发热：先发热后有意识障碍可见于重症感 染性疾病；先有意识障碍后有发热，见于脑出 血、蛛网膜下腔出血、巴比妥类药物中毒等；伴呼吸缓慢：是呼吸中枢受抑制的表现，见 于吗啡、巴比妥类、有机磷农药等中毒，银环 蛇咬伤等；伴瞳孔散大：可见于颠茄类、酒精等中毒及 癫痫、低血糖状态等；意识障碍伴瞳孔缩小：可见于吗啡类、巴比妥类、有 机磷农药等中毒伴心动过缓：可见于颅内高压症、房室传导 阻滞及吗啡类等中毒；伴高血压：可见于高血压脑病、脑血管意外 、肾炎等。伴低血压：可见于各种原因引起的休克。意识障碍伴皮肤粘膜改变：出血点、瘀斑和紫癜见于 严重感染和出血性疾病，口唇呈樱桃红提 示一氧化碳中毒。伴脑膜刺激症：见于脑膜炎，蛛网膜下腔出 血等。伴偏瘫：见于脑出血，脑梗塞或颅内占位性 病变等。意识障碍五、问诊要点：起病的急缓，发病前后的情况，意识 障碍的进程，诱因等。相关的伴随症状。有无高血压、糖尿病、心、肝、肾、 肺等疾病史。有无服毒及毒物接触史。典 型 病 例男患，65岁，因突发头痛5小时，昏迷 1小时入院. 有15年高血压病史,血压最高达 250/150mmHg，血压控制不好BP230/160mmHg, HR 60次/min. 深昏 迷，余检查不能配合临床诊断？ 脑出血。CT检查可明确。
