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1、食管癌围术期护理胸外科 王海梅食管相关知识食管是食物从口进入胃的必经之路，它的畅 通无阻是保证人们顺利进食和维持健康的关 键。它是连接口腔和胃的食物走廊，它穿过 胸腔，紧贴脊柱，在气管的后方下行，最后 到达腹部，唯一的作用就是将食物经口腔送 入胃内。食管内面有一层粘膜，由于非常薄 弱，易受到损害，需要细心呵护。食管的位置食管是一个纵行的管道，上端连接咽部，下 端连着胃，大约长25-30cm，与许多重要的 脏器相邻。我们按食管途径的部位将其分为3 段，以便更好的了解它在人体中所处的位置 和谁是它的邻居。一、颈段是食管在颈部走行的一段， 只有5cm长，虽然很短，但 地位却十分重要，呼吸的通 道-气
2、管就紧贴在它的前方 ，下端两侧与颈动脉相邻， 还有一条很重要的与发音相 关的神经-喉返神经在食管 和气管之间的峡谷中通过。 因为食管在咽部交界处的肌 肉组织比较薄弱，如果进食 较硬的食物或吞服坚硬的异 物，就会造成损伤，因而此 处是食管穿孔的好发部位， 而且周围又有那么多的“要 害”，如果肿瘤长在这个部 位，手术的难度是可想而知 的。二、胸段从颈段向下至胸腹腔分界 的膈膜，这段是食管最长 也是最主要的一段，长度 近20cm，行走在胸腔中， 后方紧贴着脊柱，前方除 了有气管、支气管外，还 有人体最大的动脉主动 脉弓，以及负责运输淋巴 液的胸导管。胸段食管很 长，又将胸段分为三段：1 、上胸段2、
3、中胸段3、下 胸段三、腹段食管在腹腔中行 走的部分，自膈 膜向下至食管的 出口（贲门）， 这段只有1-2cm ，右前方与肝脏 相邻，左侧与胃 相延续。食管的狭窄部第一狭：位于食管入口处， 也是食管的起始端，是三狭 中最窄的，最大通过直径只 有1.3cm。第二狭：在主动脉弓水平， 有主动脉和左主支气管横跨 食管。第三狭：在食管穿膈的裂孔 处这些部位是食物容易滞留的 地方，也是食管癌好发部位食管的作用食管的主要功能是能主动将吞咽下去的食团和喝进 去的流质运送到胃。是口腔到胃的通道。其功能有 二，即蠕动和保持食管腔内具有一定压力。食管粘 膜没有吸收功能。食管的上下端存在括约肌，在静 息状态下，括约肌
4、使食管分别与咽、胃隔开，食管 内略低于大气压而呈负压。除吞咽时，括约肌永远 关闭着，既阻碍空气由咽进入食管，也避免了胃内 容物的返流。食管的运动形式主要是蠕动，蠕动是 由食管的顺序收缩来完成的。人的食管不存在逆蠕 动。在正常人，食物或饮料在数秒钟后就可以进入 胃中，若大量食物停滞在食管中则是病理现象。食管癌的病因一、饮食习惯二、发酵霉变食物三、饮酒四、营养素的缺乏五、吸烟六、亚硝铵化合物七、微量元素八、食管的慢性炎症九、遗传因素一、饮食习惯与食管癌饮食习惯与食管癌：病从口 入，最近有研究报告指出， 80%的病与吃有关，有些人 习惯进食很烫的食物和水， 或进食过硬食物、过粗的食 物，或进食过快，
5、这些不健 康的饮食习惯是食管癌发病 主要诱因之一。因为过热、 过硬、制作粗糙的食物或吞 食过快等都易引起食管粘膜 的损伤，尤其食管狭窄部位 ，长期的刺激和损伤会使食 管粘膜细胞易发生突变，加 之患者自身免疫监视能力下 降，不能及时修复损伤的粘 膜和清除突变的细胞，为肿 瘤的发生创造了条件，增加 癌变危险。二、发酵霉变食物与食管癌我国食管癌高发区河南林县、阳 城、新疆地区等，这些地区大多 干旱缺水，蔬菜缺乏，常常食用 腌制的酸菜，而且酸菜缸内有一 层白色的霉苔，有时不洗就直接 食用。他们有一种饮食习惯，将 馒头、窝头一次性蒸出一大锅， 连吃好几天，而且食用时不再加 热，发霉、发粘时又舍不得扔掉
6、。据化验这些霉变的食物中含有 大量的真菌，以白地霉、镰刀菌 、圆弧青菌及黄曲霉等最常见， 这些真菌产生的毒素直接作用于 人体细胞使之突变致癌。三、饮酒与食管癌酒精是食管癌诸多因素 中十分重要的一个因素 ，大量饮用啤酒的人发 生食管癌的危险性比不 饮酒者高10倍。酒精本 无致癌作用，但是可以 作为致癌物质的溶剂， 特别是对吸烟又饮酒的 人来说，更容易促使致 癌物质进入食管粘膜引 发癌变。四、微量元素缺乏与食管癌微量元素与肿瘤的越来越引起人 们的关注：缺锌可导致免疫监控 降低、干扰正常的组织修复过程 、增加食物渗透性，对外界的致 癌物质就更加敏感，更易发生食 管癌；钼在预防肿瘤方面起着重 要的作用
7、，能还原致癌物质亚硝 胺，使之成为无毒物质，环境中 缺钼，水源或农作物的亚硝胺含 量就会增加，人体对钼的摄入量 不足会影响一些与人体代谢有关 的酶的活性和生理功能，这也是 导致食管癌发病的原因之一；硒 的缺乏也与食管癌有关，硒经过 体内的代谢能防止细胞膜的过氧 化，从而保护机体细胞并能增强 机体的免疫反应能力，增强机体 对癌症发生的抵抗力。五、吸烟与食管癌吸烟有害身体健康：香烟的 烟雾和焦油中含有多种致癌 物质，这些物质能直接作用 与细胞蛋白质、核酸等成分 造成细胞损伤，引发癌症。 加拿大医学专家进行了一项 研究，他们对3730例病人 ，15个解剖部位的癌症与 吸烟关系进行研究，结果表 明：9
8、0%的肺癌、53%的膀 胱癌、54%的食管癌、35% 的胃癌、33%的胰腺癌是由 吸烟引起的。六、亚硝胺化合物与食管癌亚硝胺是一类强烈的致癌物 质，可以称得上是致癌老大 。人类摄入的主要是亚硝胺 的前体，即亚硝酸盐和硝酸 盐，这种前体物质进入人体 ，在胃内合成致癌物质亚硝 胺。当水源被生活垃圾、污 水、猪圈、堆肥等有机肥料 或化肥、农药所污染，其中 所含的有机氮类物质就会降 解产生硝酸盐、亚硝酸盐及 胺类物质，通过污染水源被 摄入人体。七、营养素的缺乏与食管癌蔬菜中含有丰富的维生素c ，是人体不可缺少的营养素 ，维生素c能与摄入人体的 亚硝酸及硝酸起作用，防止 形成致癌物质亚硝胺；蔬菜 中含有
9、的-胡萝卜素是维生 素A的前体，补充-胡萝卜 素或含有丰富胡萝卜素的食 物，可以降低人类上皮癌的 发病率。肉蛋、蔬菜与水果 的摄入减少以及营养的不均 衡，会导致维生素A、维生 素C、维生素E、维生素B2 、烟酸、动物蛋白、脂肪、 矿物质的缺乏，是食管癌的 危险因素之一。八、食管的慢性炎症与食管癌食管炎症：比例较高，与食管癌发病率成正比。食管上皮增生：由于各种刺激物的长期作用，以致 引起食管上皮增生和炎症，最后上皮发生癌变。食管溃疡食管粘膜白斑食管瘢痕狭窄：多是强碱类灼伤引起的食管瘢痕狭 窄与食管癌有关。口腔的慢性感染或龋齿。食管憩室九、遗传因素与食管癌食管癌有明显的家族聚 集现象。在一个家族内
10、 ，食管癌可在同一代或 连续2-3代内发生。它 的家族性可能与长期共 同生活在同一环境中， 接触相同的致癌因素关 系更为密切。如何预防食管癌首先改掉不良的生活习惯， 吃饭要细嚼慢咽，不食过硬 、过粗、过热、变质、发霉 的食物，尽量减少机械、化 学物质的刺激，注重均衡的 膳食营养，尽量不食用腌制 的食物；改掉吸烟、饮酒的 习惯；注意适当的锻炼身体 。对慢性食管炎、食管粘膜 白斑和食管息肉等有潜在危 险的癌前疾病应及时治疗。食管癌的各期症状早期食管癌的表现1、咽下食物哽噎感2、胸骨后疼痛3、食管内异物感4、食物通过缓慢及停 滞感5、咽喉干燥与紧缩感食管中晚期的症状吞咽困难：进行性吞咽困难 是食管癌
11、的典型症状。先是 硬食咽下缓慢，继而只能进 半流质、流质，严重者滴水 不进。 呕吐沫状粘液 疼痛：前胸或后背的持续性 钝痛是晚期食管癌常见的症 状，提示癌肿已侵及食管外 组织 其他：癌肿侵犯喉返神经， 可发生声音嘶哑；侵入主动 脉，可引起大呕血；侵入气 管，可形成食管气管瘘；高 度阻塞可致食物返流入呼吸 道，引起进食呛咳及肺部感 染。晚期出现消瘦、贫血、 营养不良及恶病质食管癌的检查一、食管吞钡X线检查 ：局限性粘膜皱襞紊乱 和中断；局限性管壁僵 硬；局限性小的充盈缺 损；小龛影、管腔狭窄 和梗阻。食管癌的检查二、纤维食管镜检查:可 直接观察病变部位、范 围、形态，并可取活体 组织作病理学检查
12、食管癌的其他检查三、脱落细胞学检查： 是我国创用的带网气囊 食管脱落细胞涂片染色 检查。早期病例阳性率 可达90%四、CT检查可判断病 变有无扩展与转移。食管癌病理组织学类型p鳞状细胞癌：占90%p腺癌：占7%p未分化型：少见病理形态分型p髓质型：70%p缩窄型（硬化型） ：4.4%p蕈伞型：10%p溃疡型:6.2%p腔内型：2.8%食管癌的扩扩散一、直接扩散二、淋巴道转移：主要 转移途径三、血道转移：以肝最 常见，其次是肺及骨食管癌的分期一、早期：肿瘤只侵犯到粘膜下层，无任何 转移，临床症状轻微且呈间歇性出现。二、中期中期：肿瘤侵犯到肌层 和外膜，有和无区域淋 巴结的转移，吞咽困难 显著，呈
13、进行性加重。三、晚期晚期：出现远处淋巴结和器官的的转移，症 状严重，明显消瘦或合并其他并发症。食管癌的处理原则根据病程长短、病变性质，可采用手术治疗 、放射治疗、化学药物治疗或综合治疗。一、手术治疗：为治疗食管癌的首选 方法1、根治性手术：适用于早期病例，可彻底切除 肿瘤，以胃、结肠或空肠作食管重建术。2、非根治性手术适用于中、晚期病例， 可达到切除肿瘤、清除 淋巴结、解除梗阻、改 善营养、延长生存期的 目的。3、减症手术晚期不能彻底切除肿瘤 的病例，可采用食管腔 内置管术、胃造瘘术、 食管胃转流术或食管结 肠转流吻合术等，达到 改善营养、延长生命的 目的。二、放射治疗和化学药物治疗u常用于术
14、前、术后辅助治疗及晚期病人缓解 症状。食管癌手术治疗易早不宜晚早期食管癌手术切除率 高，施行根治性手术后 ，治疗效果好。早期食 管癌手术以后5年生存 率可达90%以上，但晚 期食管癌5年生存率仅 10%左右。食管癌手术治疗易早不宜晚肿瘤病期越早，肿瘤获得切除的可能性越大 ，而晚期肿瘤多数难以获得根治性切除。食管癌手术治疗易早不宜晚食管癌的症状主要是进 食困难，随着病情发展 ，进食困难症状加重， 病人营养状况逐渐变差 ，出现明显消瘦、贫血 ，此时再手术，手术风 险大。而发现食管癌后 早期切除肿瘤，病人进 食条件改善，有利于体 质恢复。食管癌术前护理一、心理护理二、营养支持三、口腔卫生四、呼吸道准
15、 备五、胃肠道准 备一、心理护理：1、心理问题大多病人都有紧张、焦 虑、恐惧心理，担心麻 醉、手术意外、疼痛、 可能出现的并发症等， 出现情绪失落、失眠和 食欲下降。2、心理疏导护士应加强与病人和家属 沟通，仔细了解病人及家 属对疾病和手术的认识程 度，实施耐心心理疏导。 讲解手术和各种治疗护理 的意义、方法、大致过程 、配合与注意事项。为病 人创造安静舒适的环境， 必要时使用安眠、镇静、 镇痛药物。二、营养支持术前评估病人营养状况 、水电解质失衡程度， 指导进食高热量、高蛋 白、丰富维生素的流质 或半流质三、口腔卫生口腔是食管的门户，口 腔的细菌可随食物或唾 液进入食管，在梗阻或 狭窄部位停
16、留、繁殖， 造成局部感染，影响术 后吻合口愈合，导致潜 在的吻合口感染。因此 ，术前应积极治疗口腔 慢性病灶，保持口腔清 洁卫生。呕吐后给予漱 口，以消除口腔臭味， 增进食欲。四、呼吸道准备食管癌病人多系老年男 性病人，常有长期吸烟 史，往往伴有慢性支气 管炎、肺气肿，肺功能 较差。术前应劝其戒烟 、加强排痰，使用抗生 素控制呼吸道感染。呼吸道准备术后病人常因伤口疼痛 、虚弱无力不愿深呼吸 或咳嗽排痰，易导致呼 吸道分泌物潴留和呼吸 功能不全。应训练病人 有效咳嗽和腹式深呼吸 ，以利术后减轻伤口疼 痛，主动排痰。达到增 加肺部通气量、改善缺 氧，预防术后肺炎、肺 不张的目的。五、胃肠道准备1、食管癌可导致不同程度梗阻和炎症，口服抗生 素溶液可起到局部消炎抗感染作用，术前1周常规 应用庆大霉素、灭滴灵分次口服。胃肠道准备2、术前3日改流质饮食， 术前1日禁食。（术前 禁食是防止因麻醉或术 中呕吐而引起吸入性肺 炎或窒息。）胃肠道准备3、
