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1、第三十三章结肠直肠肛管疾病目标目标痔痔传统概念：传统概念： 痔是直肠下段黏膜下和肛管皮痔是直肠下段黏膜下和肛管皮肤下的静脉丛淤血、肤下的静脉丛淤血、 扩张和屈曲所扩张和屈曲所形成的静脉团。形成的静脉团。 该理论不能解释的该理论不能解释的是曲张的静脉是不会自愈的，如下是曲张的静脉是不会自愈的，如下肢静脉曲张、食管静脉曲张；而痔肢静脉曲张、食管静脉曲张；而痔是可以自愈的。是可以自愈的。现代概念：现代概念： 痔是肛垫的病理性肥大和移位痔是肛垫的病理性肥大和移位国外痔概念：国外痔概念： 痔不是病，是肛垫（痔不是病，是肛垫（anal anal cushionscushions）一、痔的概念一、痔的概念n
2、痔静脉扩张非病理现象：痔静脉扩张非病理现象： 一组织学证实：痔静脉壁无病理性一组织学证实：痔静脉壁无病理性损害。损害。 痔静脉痔静脉“淤血淤血”无科学根据：无科学根据： 一实验证明：痔静脉只能流向体循一实验证明：痔静脉只能流向体循环，不能流向门静脉。环，不能流向门静脉。 一门静脉高压患者痔的发病率并不一门静脉高压患者痔的发病率并不高。高。 “rectalvaricesarenotpiles”MecormackTT.血管：强调各种原因导致血管：强调各种原因导致门静脉压力升高而致痔静门静脉压力升高而致痔静脉扩张屈曲形成的静脉团。脉扩张屈曲形成的静脉团。支持结构：未提及。支持结构：未提及。粘膜：未提
3、及。粘膜：未提及。血管：强调动静脉吻合管开血管：强调动静脉吻合管开放，而致肛垫静脉丛扩张，放，而致肛垫静脉丛扩张，肛垫下移的同时加重静脉迂肛垫下移的同时加重静脉迂曲，脆性增加。曲，脆性增加。支持结构：支持结构：TreitzTreitz肌、肌、ParksParks韧带退化、变性，导韧带退化、变性，导致肛垫下移。致肛垫下移。粘膜：粘膜：ATZATZ上皮：有精细的辨上皮：有精细的辨别觉，是诱发便意反射的中别觉，是诱发便意反射的中心。心。VS静脉曲张学说静脉曲张学说肛垫学说肛垫学说肛肛垫垫下下移移学学说说示示意意图图分分类类内内痔痔：肛肛垫垫的的支支持持结结构构、静静脉脉丛丛及及动动静静脉脉吻吻合合支
4、支发发生生病理性改变或移位。病理性改变或移位。外外痔痔：齿齿状状线线远远侧侧皮皮下下静静脉脉丛丛的的病病理理性性扩扩张张或或血血栓栓形形成。成。混混合合痔痔：内内痔痔与与外外痔痔相相互互融合。融合。诊断：诊断：（1）内痔：主要表现：出血和脱出，无痛性间歇性便后鲜血是常见症状；问题为什么内痔不疼？内痔的好发部位：内痔的好发部位：截石位截石位3、7、11点。点。【问题】内痔的好发部位为膝胸位几点？【例题】内痔的好发部位为膝胸位几点A.1、3、7B.3、7、9C.3、7、11D.2、4、6E.1、5、9痔的临床表现痔的临床表现1.1.内痔内痔主要临床表现是出血和脱出，主要临床表现是出血和脱出，可伴发
5、排便困难可伴发排便困难, ,可发生血栓、嵌顿。可发生血栓、嵌顿。 内痔分度内痔分度: :I I度：度： 便时带血、滴血或喷射状便时带血、滴血或喷射状出血，便后出血可出血，便后出血可自行停止。无痔脱出自行停止。无痔脱出 。度度: : 常有便血；排便时有常有便血；排便时有痔脱出，痔脱出，便后可自行还纳便后可自行还纳 。度：偶有便血；排便度：偶有便血；排便或久站、咳或久站、咳嗽、劳累、负重时痔脱出，需用手还纳。嗽、劳累、负重时痔脱出，需用手还纳。IVIV度：度： 偶有便血；偶有便血； 痔脱出不能还纳痔脱出不能还纳。 【内痔的分度（简化）】【内痔的分度（超简化）】（2）外痔：肛门不适、潮湿不洁、瘙痒，
6、如血栓形成及皮下血肿则有剧痛，最常见于血栓性外痔。（3）混合痔：）混合痔：内痔、外痔的症状同时存在，度以上内痔多为混合痔。逐渐加重，呈环状脱出肛门外环状痔。脱出痔块被痉挛的括约肌嵌顿，以致水肿、淤血甚至坏死嵌顿性痔或绞窄性痔。环状痔嵌顿痔34内内痔痔伴伴出出血血炎炎性性外外痔痔血血栓栓性性外外痔痔混混合合痔痔併併肛肛乳乳头头肥肥大大2.治疗三个原则：（1）无症状的痔无须治疗；（2）有症状的痔重在减轻、消除症状而非根治；（3）以保守治疗为主。治疗方法：（1）一般疗法（调整饮食、坐浴等）；（2）硬化剂注射、冷冻；（3）手术：结扎法、胶圈套扎疗法、痔切除术、吻合器痔上黏膜环切除术和血栓外痔剥离术等。
7、混合痔 A：肛门；B：外痔；C：内痔混混合合痔痔套套扎扎术术适度扩肛后，置入透明肛门镜，在痔核上方适度扩肛后，置入透明肛门镜，在痔核上方1 11.5cm1.5cm处套扎痔上组织。处套扎痔上组织。负压达到负压达到0.08mPa0.08mPa或以上时即可释放胶圈，完成套扎。或以上时即可释放胶圈，完成套扎。混混合合痔痔套套扎扎术术套扎后，肛门外形恢复良好。套扎后，肛门外形恢复良好。混混合合痔痔套套扎扎术术套扎后半月后，肠镜检查在原直肠套扎处可见月套扎后半月后，肠镜检查在原直肠套扎处可见月3mm3mm大小白色瘢痕形成。大小白色瘢痕形成。混混合合痔痔套套扎扎术术适应证适应证: : 内痔已发展至内痔已发展
8、至、度，或度，或IIII度内痔伴度内痔伴出血严重者；急性嵌顿性痔、坏死性痔、混出血严重者；急性嵌顿性痔、坏死性痔、混合痔以及症状和体征显著的外痔合痔以及症状和体征显著的外痔; ; 非手术非手术治疗无效且无手术禁忌证者。治疗无效且无手术禁忌证者。手术治疗手术治疗痔的手术分为以下几种痔的手术分为以下几种: :1.1.痔切除术痔切除术: :原则上将痔核完全或部分切除，常用手术方式原则上将痔核完全或部分切除，常用手术方式: : (1) (1)外剥内扎创面开放式外剥内扎创面开放式(Milligan -Morgan)(Milligan -Morgan)手术手术; ; (2) (2)创面半开放式创面半开放式
9、(Parks)(Parks)手术手术; ; (3) (3)创面闭合式创面闭合式(Ferguson)(Ferguson)手术手术; ; (4) (4)外剥内扎加硬化剂注射术外剥内扎加硬化剂注射术; ; (5) (5)环形痔切除术，包括半闭合式环形痔切除术环形痔切除术，包括半闭合式环形痔切除术(Toupet(Toupet手手术术) )、闭合式环形痔切除术、闭合式环形痔切除术(Whitehead(Whitehead手术手术) )，但因并发症多，但因并发症多，目前临床已基本摒弃。目前临床已基本摒弃。 术中应注意合理保留皮肤桥、粘膜桥的部位及数量可缩术中应注意合理保留皮肤桥、粘膜桥的部位及数量可缩短创面
10、愈合时间短创面愈合时间2.2.痔上粘膜环切钉合术痔上粘膜环切钉合术(procedure for prolapsed (procedure for prolapsed hemorrhoid , PPH )hemorrhoid , PPH ) 用吻合器经肛门环形切除部分直肠粘膜和粘膜下用吻合器经肛门环形切除部分直肠粘膜和粘膜下组织。适用于环状脱垂的组织。适用于环状脱垂的、度内痔和反复出血的度内痔和反复出血的IIII度内痔。术后应注意防治出血、坠胀、肛门狭窄、感染度内痔。术后应注意防治出血、坠胀、肛门狭窄、感染等并发症。等并发症。(ProcedureforProlapseandHemorrhoids
11、,PPH)手术图解手术图解(ProcedureforProlapseandHemorrhoids,PPH)手术图解手术图解(ProcedureforProlapseandHemorrhoids,PPH)手术图解手术图解(ProcedureforProlapseandHemorrhoids,PPH)手术图解手术图解(ProcedureforProlapseandHemorrhoids,PPH)手术图解手术图解(ProcedureforProlapseandHemorrhoids,PPH)手术图解手术图解(ProcedureforProlapseandHemorrhoids,PPH)手术图解手术图
12、解(ProcedureforProlapseandHemorrhoids,PPH)手术图解手术图解3.多谱勒引导下痔动脉结扎术:利用多谱勒专用探头，于齿状线上方23cm探测到痔上方的动脉直接进行结扎，阻断痔的血液供应以达到缓解症状的目的。适用于的度内痔。肛裂肛裂是齿状线下肛管皮肤层裂伤后形成的小肛裂是齿状线下肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡。方向与肛管溃疡。方向与肛管纵轴平行纵轴平行，长约，长约0.51.0cm，呈梭性或，呈梭性或椭圆形。椭圆形。一、概念一、概念1.诊断：常见于肛管后正中部位，可引起肛周剧痛。典型的临床表现疼痛、便秘和出血。二、临床表现和诊断二、临床表现和诊断局部检查局部检查肛裂肛
13、裂“三联征三联征”可确诊。可确诊。肛裂前哨痔：裂口下端皮肤因炎症、水肿及静脉、淋巴回流受阻，形成袋状皮垂向下突出于肛门外。齿状线上相应的乳头肥大1:5000高锰酸钾温水坐浴；高锰酸钾温水坐浴；口服缓泻剂或石蜡油，以利排便；口服缓泻剂或石蜡油，以利排便；多吃蔬菜水果纠正便秘；多吃蔬菜水果纠正便秘；局部普鲁卡因麻醉，侧卧位，用手指扩张肛管。局部普鲁卡因麻醉，侧卧位，用手指扩张肛管。经久不愈，可采用肛裂切除术、肛管内括约肌切断术。经久不愈，可采用肛裂切除术、肛管内括约肌切断术。三、治疗三、治疗非手术为主非手术为主。直肠肛管周围脓肿直肠肛管周围脓肿是直肠肛管周围软组织内及其周围间隙发生的急性化脓性感染
14、，形成脓肿。破溃或切开后，常常形成肛瘘。一、概念一、概念括约肌间脓肿坐骨肛管间隙脓肿骨盆直肠窝脓肿直肠肛管周围脓肿示意图直肠肛管周围脓肿示意图诊断：诊断：各种肛周脓肿的表现（简化应试版）各种肛周脓肿的表现（简化应试版）三、治疗三、治疗未形成脓肿时非手术治疗为主，形成脓肿后切开引流。（一）非手术治疗1.应用抗生素，控制感染。2.温水坐浴。3.局部理疗。4.口腹缓泻剂或石蜡油，减轻排便时的疼痛。（二）手术治疗手术方式根据脓肿的部位而定。但要求引流的切口要够大，引流的位置要低，以保证引流彻底，尽量避免术后形成肛瘘。瘘瘘瘘瘘肛肛肛肛概概 念念 肛门周围的肉芽肿性管道，由直肠肛管周围肛门周围的肉芽肿性管
15、道，由直肠肛管周围脓肿破溃或切开引流后形成脓肿破溃或切开引流后形成，是直肠肛管周围炎症的慢性期表现。是直肠肛管周围炎症的慢性期表现。 经久不愈经久不愈或或反复发作反复发作是其临床特点是其临床特点病病因因Incision&drainage切开引流切开引流Rupture破溃破溃流行病学流行病学肛瘘是常见多发病肛瘘是常见多发病 在中国约占肛肠病发病人数在中国约占肛肠病发病人数 1.6%1.6%3.63.6 发病高峰年龄为发病高峰年龄为20204040岁岁但婴幼儿发病亦不少见但婴幼儿发病亦不少见 男性高于女性男性高于女性男女之比约为男女之比约为5 51 1 由内口、瘘管、外口组成。内口：位于齿状线附近
16、；外口：位于肛周皮肤上，经久不愈或反复发作。外口数目越多，距离肛缘越远，肛瘘越复杂。肛门周围发现单个或多个外瘘口，并不断有少量脓性、血肛门周围发现单个或多个外瘘口，并不断有少量脓性、血性、黏液性分泌物排出，有时肛门部潮湿、瘙痒或形成溃疡。性、黏液性分泌物排出，有时肛门部潮湿、瘙痒或形成溃疡。瘘管位置低者，自外口向肛门方向瘘管位置低者，自外口向肛门方向可触及索条样瘘管。可触及索条样瘘管。瘘管造影：瘘管造影：发现窦道即可诊断。发现窦道即可诊断。 临床表现和诊断临床表现和诊断于肛门中央划一横线，于肛门中央划一横线，外口在线后方：瘘管常呈弯型，内口在后正中线处；外口在线后方：瘘管常呈弯型，内口在后正中
17、线处；外口在线前方：瘘管多为直型，内口在附近肛窦上。外口在线前方：瘘管多为直型，内口在附近肛窦上。【肛瘘的Goodsall规律】2.治疗治疗不能自愈，必须手术！不能自愈，必须手术！原则：将瘘管切开，形成敞开的创面，促使愈合。包括：挂线疗法、肛瘘切开术、肛瘘切除术等。内口外口典型单纯性肛瘘典型单纯性肛瘘瘘管肛瘘肛瘘( (复杂复杂) )肛瘘肛瘘( (复杂复杂) )复杂性肛瘘：肛周七个外口复杂性肛瘘：肛周七个外口2 2月男童肛瘘月男童肛瘘2月男童肛瘘月男童肛瘘探针探查：了解瘘管走向及内口位置探针探查：了解瘘管走向及内口位置美兰造影及染色试验：帮助确定内口位置美兰造影及染色试验：帮助确定内口位置/ /
18、支管及有无残腔支管及有无残腔磁共振显示复杂性肛瘘磁共振显示复杂性肛瘘瘘管瘘管MRIMRI典型表现典型表现磁共振显示复杂性肛瘘磁共振显示复杂性肛瘘磁共振显示复杂性肛瘘磁共振显示复杂性肛瘘磁共振显示复杂性肛瘘磁共振显示复杂性肛瘘磁共振显示复杂性肛瘘磁共振显示复杂性肛瘘对于急性肛周脓肿，一期切开并挂线引流，对于急性肛周脓肿，一期切开并挂线引流，可以同时治疗脓肿和预防肛瘘的发生。可以同时治疗脓肿和预防肛瘘的发生。 明确肛瘘是肛门直肠周围脓肿的慢性期的明确肛瘘是肛门直肠周围脓肿的慢性期的概念，争取在脓肿急性期在明确内口的基础概念，争取在脓肿急性期在明确内口的基础上一期根治术，以期大大地缩短治疗的时间上一
19、期根治术，以期大大地缩短治疗的时间以及减少病人的痛苦。以及减少病人的痛苦。肛周脓肿与肛瘘肛周脓肿与肛瘘肛瘘可导致严重会阴局部感染肛瘘可导致严重会阴局部感染FournierFournierFournierFournier综合征综合征综合征综合征FournierFournier综合征需广泛清创综合征需广泛清创FournierFournier综合征需广泛清创综合征需广泛清创FournierFournier综合征需广泛清创综合征需广泛清创肛瘘手术原则肛瘘手术原则EliminateFistula切除感染灶切除感染灶上皮化瘘管上皮化瘘管PreserveSphincterFunction保护肛门功能保护肛门
20、功能肛瘘外科治疗选择肛瘘外科治疗选择Surgery外科手术外科手术Fistulectomy瘘管切除术瘘管切除术Fistulotomy瘘管切开瘘管切开Seton 挂线术挂线术Transanal Rectal Advancement Flap直肠黏膜瓣直肠黏膜瓣内口修补术内口修补术Bioprosthetic生物材料填塞生物材料填塞Fibrin Glue纤维蛋白纤维蛋白胶注射法胶注射法 单纯肛瘘切除单纯肛瘘切除+ +括约肌切开术括约肌切开术括约肌皮下部及浅部可以直接切断括约肌皮下部及浅部可以直接切断肛瘘切除、半缝合肛瘘切除、半缝合肛瘘切除、半缝合肛瘘切除、半缝合疤痕疤痕疤痕疤痕 愈合愈合挂线疗法示意
21、图挂线疗法示意图引流挂线引流挂线切割挂线切割挂线 橡皮筋挂线，可预防直接切断橡皮筋挂线，可预防直接切断括约肌而导致肛门失禁！括约肌而导致肛门失禁！复杂性肛瘘，先挂引流线复杂性肛瘘，先挂引流线直肠瓣下移术处理内口直肠瓣下移术处理内口直肠黏膜瓣内口修补术直肠黏膜瓣内口修补术直肠黏膜瓣下移术后愈合情况直肠黏膜瓣下移术后愈合情况 对肛门功能影响小！对肛门功能影响小！实战演习实战演习解析解析1.肛裂“三联征”是指A.内痔、外痔、肛裂B.肛裂、内痔、前哨痔C.内痔、外痔、前哨痔D.肛裂、前哨痔、肛乳头肥大E.肛裂、外痔、前哨痔2.内痔早期的典型症状是A.痔块脱出B.无痛性、间歇性便后出血C.疼痛伴血便D.
22、肛门常有黏液分泌物E.肛门瘙痒感3.有关齿状线解剖意义的描述中，错误的是A.齿状线以上淋巴引流入髂外淋巴结，以下入腹股沟淋巴结B.齿状线以上发生的痔是内痔，以下的痔是外痔C.齿状线以上由直肠上、下动脉供血，以下由肛管动脉供应D.齿状线以上是黏膜，以下是皮肤E.齿状线以上受植物神经支配，以下属阴部内神经支配4.男性，36岁，便血2年，初为排便后有少量鲜血滴出，无痛，便后出血自行停止，近半年来偶有块状物自肛门脱出，便后自行回缩，最可能的诊断是A.直肠癌B.混合痔C.外痔D.内痔E.直肠脱垂5.男性，31岁。便秘2年，近半月来大便时肛门疼痛，粪便表面及便纸上附有鲜血，最可能的诊断是A.直肠癌B.外痔C.内痔D.肛瘘E.肛裂6.女，37岁，肛周皮下有一深部脓肿，一端向体表穿破，另一端向直肠穿孔，不断有脓、粪液流出，此管道称为A.蜂窝织炎B.溃疡C.空洞D.窦道E.肛瘘7.下列关于肛裂患者肛门疼痛的特点描述，正确的是A.为隐痛B.无规律C.排便后出现，可延续数小时D.排便时与排便后疼痛之间有间歇期E.排便前出现括约肌挛缩痛8.女，37岁。肛门周围胀痛，伴畏寒、发热3天。检查：肛门周围皮肤发红，压痛明显。首先考虑A.肛门旁皮下脓肿B.肛瘘炎C.混合痔D.肛瘘E.内痔9.在肛门截石位检查中，肛裂的好发部位是A.11点B.3点C.6点D.7点E.12点就到这里！就到这里！谢谢大家！结结 语语
