糖尿病血脂异常陆菊明

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1、糖尿病的血脂异常及治疗解放军总医院內分泌科陆菊明内 容 流行病学资料 糖尿病与动脉粥样硬化性疾病 糖尿病血脂代谢异常 糖尿病人血脂代谢异常的处理 糖尿病血脂异常ADA指南要点(2004年)流行病学资料（一） 糖尿病（DM）是最常见的代谢性疾病,其中90%以上 为 T2DM 据WHO数据，1998年全球糖尿病患病人数为1.35亿 ，2000 年为1.6亿。到2004年这一数字将达到2.4亿 ，并以每年10% 的速度增长。 中国是糖尿病大国，患病总人数达 0.4亿。并且每年 以超过10%的速率增长，即每年新增150万糖尿病人群 。China Pharmaceutical Commerce Asso

2、ciation, March 2002(%)年龄 人数 糖尿病IGTNational Diabetes Coop 30-70104 1731.60 Study Group (1981)大庆 30-6490 1870.860.62 (1989)Xiang et al 30-6438 2162.453.64 (1994)首钢 30-6429 8593.634.19 (301医院,1994)2002 40- 29 558 5.89 5.90中国糖尿病患病率301医院各年代糖尿病住院人次年全年总住院人次 糖尿病人次 平均人次/年1955-1961-1971-1981-19915065712771811

3、230915021616819208032419278273832193827舒子正，陆菊明 实用糖尿病杂志 1994，2（3）：38不同年龄老年人糖尿病患病率（2000年）年龄(岁) n IGT（n）% DM(n)(%)60-6970-7980总xP5231099436205867(12.8)184(16.8)55(12.7)306(14.8)6.550.0492(17.6)332(30.2)165(37.8)589(28.7)50.660.0001301医院流行病学资料（二） 大血管疾病并发症是糖尿病人的主要死因 糖尿病对健康的危害主要是心血管疾病 糖尿病是冠心病的独立致病因素Fagan

4、TC, Sowers J. Arc Intern Med 1999：159:1033-1034.内 容 流行病学资料 糖尿病与动脉粥样硬化性疾病 糖尿病血脂代谢异常 糖尿病人血脂代谢异常的处理 糖尿病血脂异常ADA指南要点(2004年)发病率 非-DM DM 数据出处 Non Q death MI 1 1.57 Circulation 2000;102:1014CHD 1 2-4 J Clinc Epidemiol1992;54:869 1st MI or death (7-yr follow-up) 3.5% 20% NEJM.1998;339229-234 Recurrent MI (or

5、 death) 18.8% 45% JAMA 2002;287; 2570-2581 糖尿病与动脉粥样硬化性疾病密切相关Framingham Study: DM and CHD Mortality: 20-Year Follow- UpKannel WB, McGee DL JAMA 1979;241:2035-2036.WomenMen17.48.53.617.0Annual CHD death per 1000 personsDiabetes No diabetes8.53.617.017.41816141210864202型糖尿病患者与冠心病 ：7年期间致死性/ 非致死性心梗发生率(Ea

6、st West Study)* 这 些 患 者 并 无 心 梗 病 史 051015202530354045507 年 期 间 发 生 心 梗 事 件 数 无心梗病史* 心 梗 无心梗病史 心 梗 非糖尿病患者 糖尿病患者 n=1373n=1059P 7.0 10 7.5 140/90 27 262型糖尿病的控制标准(2002)良好中等差CH(mmol/L)TG(mmol/L)HDL-CH(mmol/L)LDL-CH(mmol/L)1.14.5 2型糖尿病的控制标准(2002)1. 血浆葡萄糖2根据各国各地区人群的正常范围来定3老年糖尿病病人应控制在：空腹血糖7.8mmolL，餐后2小时 血糖

7、11.1mmol/L4妊娠糖尿病餐后2小时血糖应控制在6.7mmolL以下糖尿病合并血脂代谢异常是冠状动脉疾病的主要危险因素Order of Priorities for CHD Risk Reduction1、LDL cholesterol2、Systolic BP3、Smoking4、HDL cholesterol5、HbA1CTurner RC et al. BMJ 1998;316:823-828胰岛素抵抗肝脏葡萄糖胰岛素分泌餐后血糖空腹血糖IGT Clinical Diabetes Volume 18, Number 2, 2000Over diabetes微血管并发症大血管并发症2

8、型糖尿病发生、发展过程中各种病理生 理异常的演变糖尿病发生NGTImpact of Major CHD Risk Factors in DMSystolic BP 10 mmHg increase 15% HbA1C 1% increase 11% LDL- C 1 mmol/l increase 57% HDL-C 0.1 mmol/l decrease 15% Turner RC, et al. BMJ 1998;316:823-828内 容 流行病学资料 糖尿病与动脉粥样硬化性疾病 糖尿病血脂代谢异常 糖尿病人血脂代谢异常的处理 糖尿病血脂异常ADA指南要点(2004年)糖尿病患者合并血

9、脂异常比非糖尿病人明显Prevalence of DyslipidemiaT2DM (n=359)Non-diabeticSubjects(n=1064)P-valueTG2.3mmol/l (200mg/dl)29.2%13.1%3.4mmol/l (130mg/dl)72.8%84.4%4.5mmol/L(400mg/dl) HDL VLDL(TC)/磷脂比率显著增高 LDL或，但微密小颗粒LDL 2型糖尿病的脂质异常血症包括： 甘油三酯水平增高； 餐后高脂血症和过多的残粒堆积； 低密度脂蛋白胆固醇水平增高； 高密度脂蛋白胆固醇水平降低；以上这些异常都有致动脉粥样硬化的作用，并共同构成 一

10、组相关的危险因素。Taskinen M-R. Drugs 1999;58(Suppl 1):47-51Lasko等对313例2型糖尿病患者进行7年随访研究，结果发现：胆固醇（HDL-C）、低水平HDL2-C、高水平的极低密度脂蛋白胆固醇（VLDL-C）、甘油三酯（TG）是2型糖尿病患者发生冠心病的独立危险因素。 Lakso M, et al. Circulation 1993;88:14421-1430.糖尿病血脂异常致动脉粥样硬化性疾病发生的危险增加2型糖尿病中的LDL致 动脉粥样硬化性 总体LDL胆固醇浓度与非糖尿病患者对照组可能相似,但 是LDL在性质方面常常有变化,即小而致密的组分增多

11、:- LDL载脂蛋白B糖基化，使肝细胞不能识别LDL， LDL只能在巨噬细胞内降解，胆固醇沉积，形成泡沫 细胞； - LDL趋向于体积更小，分布更密集(LDL III，B型)；- LDL的易被氧化，导致氧化LDL水平增高，这可引起 血管内皮和平滑肌细胞的损伤；高水平小而密 LDL颗粒 增加心肌梗死的危险性LDL 颗粒大小心梗的危险性*小而致密的 LDL 3.18大而较轻的 LDL 1.00Krauss RM et al. Circulation. 1994; 90 (4, part 2): 1- 460.* 根据总胆固醇 /HDL-C 比率；apo B；BMI； 糖尿病；高血压；心绞痛；运动调

12、整N = 624。内 容 流行病学资料 糖尿病与动脉粥样硬化性疾病 糖尿病血脂代谢异常 糖尿病人血脂代谢异常的处理 糖尿病血脂异常ADA指南要点(2004年)治疗的必要性血糖控制对糖尿病大血管 并发症的作用药物 DM例数 结果 UGDP 1027 不确定DCCT (T1DM) 1569 可能有益UKPDS(T2DM) 3867 不确定胆固醇与冠心病*胆固醇(mmol/L)冠心病 发病率 /1000*男性冠心病10年发病率(年龄校正)，美国汇总数据库中国人胆固醇与冠心病的关系8-13年冠心病死亡的危险度（年龄和性别校正）上海 19721986总胆固醇(mmol/L)N=9021; 冠心病死亡=4

13、3; Chi 2 for trend=8.35, p20%他汀类药物在糖尿病血脂异常治疗中的重要性他汀类药物治疗益处的作用机制1、改善内皮功能他汀类药物通过降低胆固醇，增加NO显著改善内皮 功能，此外还可通过一种直接的、非LDL介导的效应 来改善内皮功能2、影响动脉粥样硬化斑块细胞成份3、影响血栓形成和炎症的发生David J,et al. Circulation. 2000; 101:207.内 容 流行病学资料 糖尿病与动脉粥样硬化性疾病 糖尿病血脂代谢异常 糖尿病人血脂代谢异常的处理 糖尿病血脂异常ADA指南要点(2004年)糖尿病血脂异常的处理(Dyslipdemia Management in Adults with Diabetes)-ADA指南要点(2004年)Diabetes Care, 2004 ,27(Suppl 1):S681. T2DM患者CVD的发生率增加2-4倍2. T2DM血脂异常的患病率最常见的是TG升高和HDL-ch降低平均LDL-ch水平与非DM者无明显差别DM病人LDL-ch的组成异常: 小的和致密的LDL-ch颗粒增高这些脂类易起氧化作用,增加心血管事件而在临床上尚无足够的资料推荐测定这些LDL-ch颗粒 除血糖外,其他因素也引起血脂异常如:家族性血脂异常、肾病、甲减、酗酒、雌激素3. 脂蛋白与CVD的危