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1、Company LOGO山东中医药大学第二附属医院急诊科 王健 内容病理生理3心脏猝死危险因素的识别5治疗原则3 6临床表现3 4病因3 2概述3 1v定义v 猝死（sudden death）：6小时内发生的非创伤性、不能预期的突然死亡（WHO定义）。因多数发生在症状出现1小时之内，而更多主张定义为发病后1小时死亡者为猝死。猝死指生物学功能不可逆的停止，是自然发生、出乎意料的死亡。 v 心源性猝死（sudden cardiac death）：由于心脏原因所致的突然死亡，是猝死的最常见的病因。v 心脏骤停（cardiac arrest）：心脏泵血功能的突然停止，如及时采取正确的抢救措施有可能逆转
2、，但多导致死亡 。v心脏骤停的分类Diagram心脏猝死电解质 酸碱平衡失调药物中毒 过敏雷击 电击 溺水其他意外心源性心源性猝死先天性先天性 心脏病心脏病 心律失常心律失常心肌心肌 异常异常 冠状动脉异常冠状动脉异常 （ 80% 80%） （1）冠状动脉异常:v 冠状动脉粥样硬化性心脏病是导致心源性 v猝死最常见的病因。急性心肌梗死及其发生的缺血再灌 注，陈旧性心肌梗死疤痕基础上的暂时缺血加重均可造 成暂时的电不稳定而猝死发生。 v 在年轻人的心源性猝死中，川崎病及先天性冠状动 脉起源异常是常见的病因。 v （2）心肌异常: v 心肌病（扩张型、肥厚型）是致室性心律失常和猝 死的另一重要疾病
3、。其自发或诱发的持续性室速、平均 信号心电图阳性且伴右心受累被认为是猝死的高危患者 。右心室心肌病可导致右室心动过速和猝死。 v 病毒引起的心肌炎为儿童和年轻人猝死的原因。（3）先天性心脏病v 法氏四联征患者，修补术后猝死的发生 v率为6。二间瓣脱垂伴复杂的室性快速心律失常，在 有猝死家族史、晕厥史、QT间期延长者为猝死的高 危患者。主动脉瓣狭窄及关闭不全，肺动脉瓣狭窄也可 发生猝死。 v （4）心律失常 v 长Q-T间期延长综合征包括先天性和获得性二大类。 先天性Q-T间期延长综合征，校正的Q-T间期超500ms 和家族有猝死者有猝死的危险。 v 预激综合征合并短不应期的前向传导出现快速心室
4、率 的房颤，有一定猝死的危险性。 v Brugada综合征:是指在无器质性心脏病的情况下发 生的“特发性”心室颤动(IVF),心电图呈右束支传导阻滞 、V1V3导联ST段抬高和猝死的一组病征。v5心房粘液瘤 : v 起源于心内膜下原始间质细胞的良性肿瘤,生长到 一定程度,在血流的影响下,可阻塞在二尖瓣的位置,严重 者引起猝死,应早期发现,尽快手术。 v6病毒性心肌炎: v 很多病毒都可引起心肌炎,导致心肌间质增生,水肿 及充血。临床表现轻重变异很大,可完全没有症状,也可 以猝死。 v7风湿性心脏病:引起心脏结构和功能异常,导致恶 性循环,较易引起猝死。 v8心脏震击猝死综合征:指健康胸前的心脏
5、区域,因 某种原因突然受到撞击而猝死。 先天性QT间期延长综合征患者,女，21岁，有“癫痫发作”症状病史，没有用过药物治疗，电解质正 常。先天性QT间期延长综合征（Long QT syndrome）解释：心电图上 可见QT间期长达0.60秒，胸前导联T波宽大有切迹（也可能是U波）。 长QT综合征患者易反复出现尖端扭转型室速，晕厥，猝死，通常考虑 安装埋藏式复律除颤器（ICD），使用-受体阻滞剂Brugada综合征BrugadaBrugada综合征综合征( (BsBs) )根据根据ECGECG异常分为三种类型异常分为三种类型( (图图1)1)，型型: :右胸导联右胸导联STST段明显抬高，段明显
6、抬高， 呈穹隆形，呈穹隆形，J J波或波或STST段抬高段抬高 2 mm2 mm，伴随，伴随T T波倒置，其间极少或无等电位线；波倒置，其间极少或无等电位线；型型: ST: ST 段抬高，段抬高，J J波波 2 mm2 mm， STST段逐渐下降，但仍在基线上段逐渐下降，但仍在基线上 1 mm1 mm，T T波正向或双向，呈马波正向或双向，呈马 鞍形；鞍形；型型: ST: ST段抬高段抬高 1 mm1 mm，呈穹隆形及，呈穹隆形及( (或或) )马鞍形。这三种类型的马鞍形。这三种类型的ECGECG表现不是表现不是 孤立和绝对的，随时间变化或在药物的作用下或机体内环境变化的影响下三种类型可以孤立
7、和绝对的，随时间变化或在药物的作用下或机体内环境变化的影响下三种类型可以 相互转变。相互转变。严重的电解质与酸碱平衡失调 中年女性，高血钾，(K+= 8.7 mmol/L)，急性肾功能衰竭，心电图T波对称，呈帐篷状，这份图还显示p波宽而扁平，这是严重的高血钾窦室传导出现前 的表现（窦室传导：窦房节的激动通过结间束直接传到心室，而没有心房的 除级波p波），这个图像可能象一个交界性节律，对严重的高血钾来说，这个 图例中狭窄的QRS波形态有点不典型高血钾药物中毒及过敏v 致心律失常药物及心脏毒性药物 v可引发严重心律失常及心脏抑制而发生猝 死。某些药物及血清制剂则可能因严重的 过敏反应导致心脏骤停。
8、 v v 电击、雷击或溺水 v 电击和雷击可因强电流引起猝死。 v 溺水则因氧气不能进入体内进行交换而 发生窒息。意外和其他原因v 1、心导管检查与治疗、气管镜检 v查、麻醉意外等导致自主神经不稳定及心律 失常引起心脏骤停。 v 2、急性胰腺炎、大面积肺动脉栓塞、急 性心包填塞、主动脉夹层、心腔内肿瘤或血 栓等,严重哮喘、可卡因中毒、COPD、酒精 滥用也可以致心脏骤停。 v 3、运动性猝死:仅近年的报道,经尸检分析,运 动性猝死的主要原因是肥厚性心肌病,其次是冠脉畸 形,冠脉疾病心肌炎,及夹层动脉瘤破裂“,引起猝死的 常见项目包括:赛跑!游泳!足球!棒球” 。 心脏性猝死的病理生理结构 功能
9、 心肌梗塞 冠状动脉血流暂时性改变-缺血 -急性暂性缺血-坏死 -缺血后再灌注-纤维化 全身性因素-室壁瘤 -血流动力学异常 心肌肥厚 -低氧血症-心肌细胞肥大 -酸碱平衡失调-心肌细胞排列异常 室速/室颤 -细胞内外电解质紊乱-心肌重构 电-机械分离 -血小板聚集异常 心肌病变 心搏停止 -极度体力活动-扩张 神经生理性作用-纤维化 -传递介质-浸润 心脏性猝死 -受体 -炎症 -中枢神经影响 结构性心电异常 （精神压力、卒中等）-WPW综合征 -自主神经系统功能紊乱-特殊传导系统病变 毒性作用-QT延长综合征 -药物的致心律失常作用 -Brugada综合征 -心脏毒性反应如何判断心脏骤停1
10、. 意识丧失，深昏迷，呼之不应 2. 大动脉搏动摸不到 3. 叹气样呼吸或呼吸停止 4. 瞳孔散大，对光反应消失 5. 紫绀临床分期心前区疼痛和晕厥心前区疼痛和晕厥 气短、胸闷、气短、胸闷、疲乏疲乏 持续而严重的持续而严重的 心绞痛、心绞痛、 呼吸困难、呼吸困难、 突然发生的突然发生的 心动过速、头晕心动过速、头晕 及黑朦等及黑朦等 指征和心电图指征和心电图前驱期发病期心脏骤停期生物学死亡期数分钟后发生数分钟后发生心脏骤停期v心脏骤停的指征：r4秒 黑朦r4-10秒 晕厥r15秒 晕厥+抽搐 持续昏迷状态、 叹气样呼吸，紫绀r20-30秒内呼吸停止r45秒 瞳孔散大r1-2分 瞳孔固定r3-5
11、分 中枢神经系统不可逆损害 v心脏骤停的心电图表现： 心室纤颤 无脉室速；约占90 电机械分离； 心室停顿，危险因素心脏猝死心脏猝死室早高血压DM高血脂肥胖？识别室早的质和量可能有助于发现心电不稳定的危险因素！ 室早冠心病患者 健康人群室早室早的区别 简单的室早为孤立的博动， 复合的室早指多源、反覆激动、短阵两个或3个以上的搏动，及R在T上（R on T）等。 1971年Lown和Wolf提出室早的分级法（见右表），室早级别越高，其危险因素越大。0级无级30次/h 级30次/h 级多形性 -A级成对 -B级3个或更多，形成 短阵室速 级早期发生的（R/T ） 室早的危险度v1、室早的频率 ：有
12、明确器质性心脏病者室早频率与预后有关。v2、室早的复合程度 ： 孤立室早形成二联和三联律，与单个室早意义相同。成对室早死亡机率3倍于无室早者，1.5倍于单个室早者。R on T是心室复极不完全，过早搏动落到易损期可能引起室颤。心梗出院前24h监测有短阵室速者，1年死亡率28%。猝死与心脏功能的关系近年多篇报道室律失常，猝死和心室功能障碍 （左室功能障碍）关系密切。v (1)心功能分级：NYHA心功能级患者的不明原因晕厥对心脏性猝死有预测作用。心功能级者年病死率为515，心功能级者年病死率为29，而心功能级者年病死率为3070。 v (2)左室射血分数(LVEF)：是一个客观测定患者心功能的 指标。LVEF35以下，可作为心肌梗死后发生心脏性猝 死最重要的预测指标。此外心力衰竭患者有频发的室性心 律失常，特别是室性早搏连发、多源性室性早搏、室性心 动过速，则心脏性猝死发生率增高。 心血管急救(ECC)系统“生存链” 一、及早启动EMS系统 v迅速判断、及时识别心脏停搏原因院前急救人员对猝死（心跳呼吸骤停）的判断极其关键，患者只有经准确的判断后，才能接 受更进
