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1、 第十二章 病情观察及危重患者的抢救和护理 第一节 病情观察及危重病人的支持性护理 学习目标 1.理解危重患者病情观察的内容 2.掌握瞳孔、意识障碍、呕吐物的观察 3.掌握危重患者的支持性护理 4.了解抢救室的设备 5.了解抢救工作的组织管理要求一 、病情观察观察的内容医务人员对患者的 病情观察是一种有意识 的、审慎的、连续化的 过程。 为诊断疾病和制定治疗护理方案提供依据 预测疾病的发展趋势和转归 了解治疗效果和用药反应 及时发现危重症或并发症病情观察的意义护理人员应具备的条件n n高度的责任心高度的责任心n n广博扎实的理论知识广博扎实的理论知识n n丰富的临床经验丰富的临床经验n n敏锐
2、的观察能力敏锐的观察能力勤记录 勤思考 勤询问 勤视察 勤巡视 五勤二、病情观察的方法 直接观察法 视诊 听诊 触诊 叩诊 嗅觉 询问 思考 间接观察法: 交谈、查阅、借助仪器u 一般情况的观察u 生命体征的观察u 意识状态的观察u 瞳孔的观察u 心理状态u 治疗后反应的观察一、病情观察的内容一、病情观察的内容（一）一般情况的观察1、发育与体形： 胸围等于身高的一半，坐高等于下肢的 长度，两上肢展开的长度约等于身高。 2、饮食与营养 3、面容与表情 4、体位 5、姿势与步态 6、睡眠 7、皮肤与粘膜 8、呕吐物：次数、发生方式、性状、量、色、气味及伴随症状等 9、排泄物：发育应通过患者年龄，智
3、力，和体格成长状态（ 身高、体重、第二性征）之间的关系进行 综合评价成人发育正常指标： 头部的长度为身高的1/71/8 胸围为身高的1/2 双上肢展开后，左右指端的距离与身高基 本一致 坐高等于下肢的长度巨人症 侏儒症呆小症 佝偻病常见的典型面容 急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动， 呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如 大叶性肺炎、疟疾等病人。 慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光 暗淡，见于慢性消耗性男如恶性肿瘤晚期、慢性肝病 、结核病等病人。 病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或 铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸， 见于严重休克、大出血
4、、脱水、急性腹膜炎等严重疾 病的病人。 二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿 性心脏病病人。 贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情 疲惫乏力，见于各种类型血病人。 二尖瓣面 容甲亢面 容肢端肥 大面 容满月脸慢性病 面容 常见步态呕吐物的观察1(1)时间：清晨妊娠呕吐；夜晚或凌晨幽门梗阻。 (2)方式：中枢性呕吐不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见 脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人；反射性呕吐（消化道疾病所致）与进食有关，发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且呕吐后可缓解不适感。(3)性状：幽门梗阻宿食；高位小肠梗阻者伴胆汁；霍乱，、副霍乱米泔。 (4)量：成人胃容量
5、约为300ml，如呕吐物超过胃容量，应考虑有无幽门梗阻或常情况。呕吐物的观察2(5)颜色；鲜红色急性大出血时；咖啡色陈旧性出血或出血相对缓慢；黄绿色胆汁反流入胃；暗灰色胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时 间较长。(6)气味：普通呕吐物酸味； 胃内出血者碱味；含有大量胆汁苦味；幽门梗阻腐臭味；肠梗阻粪臭味； 有机磷农药中毒大蒜味。(7)伴随症状：伴腹痛、腹泻急性胃肠炎、食物中毒；喷射状呕吐伴剧烈头痛颅内高压；呕吐伴眩晕及眼球震颤前庭功能障碍。 ( 二)生命体征的观察 1.体温:低于35以下，见于休克或极 度衰竭的病人； 体温持续不升，病情凶险的征 兆； 体温突然升高，见于急性感染 体温过高(41
6、以上)及持续高 热，提示病情很严重 2.脉搏及心率：心率大于140次/分或低 于60次/分,出现间歇脉, 绌脉,说明病情有变化; 当触不到桡动脉时，提 示有效循环血量不足。 休克 3.呼吸：呼吸大于40次/分或少于8次/分 ，出现点头样呼吸,或潮式呼吸 ，都是病危的症候。观察呼吸 的频率 、戒律 、深浅 度、呼 吸音调 、气味 及皮肤 指端发 绀情况 4.血压：舒张压持续高于95mmHg或收 缩压持续低于90mmHg，或血 压时高时低，都视为异常意识状态的观察u意识障碍：是指个体对外界环境刺激缺乏 正常反应 的 一种精 神状态。u 嗜睡u意识模糊u昏睡u昏迷 u观察意识障碍伴随症状与生命体征
7、。 意识状态的观察 意识是大脑功能活动的综合表 现。正常人意识清楚，思维合 理，情感正常，反应敏捷，语 言流畅，对时间、地点、人物 的判断力准确。 正正 常常 人人个体对外界环境刺激缺乏正常反个体对外界环境刺激缺乏正常反 应的一种精神状态。应的一种精神状态。 表现为对自身及外界环境的认识表现为对自身及外界环境的认识 及记忆、思维、定向力、知觉、情及记忆、思维、定向力、知觉、情 感等精神活动的不同程度的异常改感等精神活动的不同程度的异常改 变。变。意意 识识 障障碍碍 嗜睡嗜睡意识模糊意识模糊昏睡昏睡昏迷昏迷意意 识识 障障 碍碍 的的 程程 度度瞳孔的观察1、瞳孔的大小与对称性 ：正常瞳孔呈圆
8、形， 两侧等大等圆，位置居中，边缘整齐，直径 为2.5-4mm。u 5mm瞳孔散大2、形状3、对光反应瞳孔的观察瞳孔变化是许多颅内疾病、瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重药物中毒等病情变化的一个重要指征。要指征。应观察瞳孔的大小、形状、应观察瞳孔的大小、形状、对光反应与对称性对光反应与对称性正常人瞳孔正常人瞳孔 呈圆形呈圆形 边缘整齐边缘整齐两侧对称、相等，两侧对称、相等，对光反应灵敏对光反应灵敏在自然光线下直径约为在自然光线下直径约为2.5mm2.5mm 4mm4mm。 正正常常瞳瞳孔孔双侧瞳孔散大双侧瞳孔散大 双侧瞳孔缩小双侧瞳孔缩小 两侧瞳孔大小不等两侧瞳孔大小不等 瞳孔
9、对光反应消失瞳孔对光反应消失异异 常常 瞳瞳 孔孔 的的 变变 化化瞳孔直瞳孔直 径径 5mm5mm 称瞳孔称瞳孔 散大散大常见于常见于 颅内压增高颅内压增高 颅脑损伤颅脑损伤 颠茄类药物颠茄类药物 中毒中毒 及濒死状态及濒死状态瞳孔直径瞳孔直径 2mm2mm称称 瞳孔瞳孔 缩小缩小常见于常见于 有机磷有机磷 农药中毒农药中毒 氯丙氯丙 嗪中毒嗪中毒吗啡等药物吗啡等药物 中毒中毒 两侧瞳孔两侧瞳孔 大小不等大小不等 提示脑疝提示脑疝 早期早期 瞳孔对光瞳孔对光 反应消失反应消失 常见于常见于 危重或危重或 深昏迷深昏迷患者患者二、抢救工作的组织管理与抢救设备立即指定抢救负责人，组成抢救小组制定
10、抢救方案制定抢救护理计划做好查对工作和抢救记录护士参加医生的查房、会诊、病例讨论 抢救器械和药品完善、齐全做好交接班工作uu （一）抢救工作的组织管理（一）抢救工作的组织管理抢救方位图负压吸引灯氧气呼吸机主抢救医生 主抢救护士抢救车心电监护仪辅助抢救医生 抢救设备 1抢救室 急诊室和病区均应设抢救室（五机、八包） 2抢救床 3抢救车 (1)急救药品 (2)各种无菌急救包 （八包） ：气管插管包、气管切开包 、静脉切开包、开胸包、导尿包、各种穿刺包、吸痰包、缝 合包等（3）急救器械（五机）氧气筒及给氧装置或中心供氧系统、加压给氧设备电动吸引器或中心负压吸引装置 电除颤仪、心脏起搏器、心电监护仪简
11、易呼吸器、呼吸机电动洗胃机等 (4)一般物品n n病区抢救室宜设病区抢救室宜设在距离医护办公室在距离医护办公室较近的单间病室内较近的单间病室内抢救室抢救床抢救车常用急救药品 急救用无菌物品其他急救用物 急救药品 中枢兴奋药、升压药、降压药、强心剂、抗心律失 常药、血管扩张药、止血药、止痛镇静药、解毒药 、抗过敏药、激素类药、抗惊厥药、脱水利尿药、 碱性药、及其它药液等。 心三联阿托品、利多卡因、肾上腺素 呼二联尼可刹米、洛贝林 无菌物品 如导尿包、静脉切开包、气管切开包、气管插管包 、各种穿刺包、缝合包，以及输液器、注射器 、针 头、无菌手套等。 其它用物 治疗盘、血压计、听诊器、叩诊锤、开口
12、器、压舌板、舌钳、手电筒、止血带、绷带、夹板、胶布、电源插座等。 抢救器械 供氧装置吸引器洗胃机抢救器械 输液泵抢救器械 人工呼吸机简易呼吸器抢救器械 心电监护仪除颤器抢救设备管理严格执行”五定“制度定期检查维修 定人保管 定点安置 定期消毒灭菌 定数量品种 五定三、危重病人的支持性护理 1.密切观察病情变化，做好抢救准备 2.保持呼吸道通畅，清醒病人定时做深 呼吸或轻拍背部 ；昏迷病人头偏向一 侧，及时吸痰。 3.加强临床护理：眼睛护理，口腔护理 ，皮肤护理，肢体被动运动保护角 膜预防并 发症预防压 疮促进血液循环，预防 肌腱、韧带退化 、肌肉萎缩，关 节僵硬，静脉血 栓形成，足下垂 4.补
13、充营养和水分 5.维持排泄功能 6.保持各类导管通畅 6.确保病人安全 7.心理护理 贾先生，男，38岁，农民，因车祸致颅脑损伤于06年 3月13日1am 急诊入院 ，入院时，T36.4 ，P 72次/分， R 20次/分，BP138/80mmHg,呕吐数次，呕吐物为胃内容 物 。专科情况：昏迷，GCS7分，瞳孔等大等圆， 3.5mm，对光反应迟钝。CT示：左颞顶硬膜外血肿， 蛛网膜下腔出血。在全麻下行左颞顶开颅，硬膜外血肿 清除术。5am返回病房，全麻未醒，患者予呼吸机辅助呼吸， 心电监护，硬膜外引流，留置尿管，治疗上给予止血、 降颅压、消炎、营养支持等 病例分析观察内容生命体征的观察意识状
14、态的观察瞳孔的观察引流导管以及伤口的观察药物治疗的观察其他病例分析护理措施 （1）严密监测病情 （2）保持呼吸道通畅 （3）加强临床基础护理口腔、皮肤护理、排泄护理、引流管、伤口护理、 安全护理、ROM练习等 （4）心理护理病例分析危重病人常见的护理诊断1有误吸的危险 与意识障碍、咳嗽及吞咽反射减弱或消失等 有关。 2有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床、营养不良、意识障碍等有关。 3营养失调低于机体需要量 与机体分解代谢增强、摄人量减少有关。 4自理缺陷 与病人体力及耐力下降、意识障碍等有关。 5有受伤的危险 与意识障碍有关。 6尿潴留 与膀胱逼尿肌无力、缺乏隐蔽环境有关。 7完全性尿失禁 与意识障碍等有关。 8便秘 与摄入量减少、不活动等有关。 9排便失禁与意识障碍、直肠括约肌失控、认知受损等有关。 10焦虑 与面临疾病威胁有关。再 见 ！
