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1、病历书写的重要性璧山县人民医院 梁栋举例 v 有一位中年女病人，曾多次在门诊看病， 2月份外阴瘙痒难忍，3月份手脚麻木，5月份 视力减退。正在服药的时候，背部起了个大 疖子，无论怎么处理，疖子就是治不好8 月份，她因吃得多、喝水多、尿得多来找我 看病，经再三追问，她才把过去残破的门诊 病历东一本、西一张地掏了出来。最后诊断 为“糖尿病”。如果她把病历整整齐齐地粘在一 起，糖尿病早就诊断出来了。v病都是互相联系的，或属于因果关系，或经 常合并存在。你提供的资料越多，医生做出 正确诊断的可能性越大。病历除了治疗上给 你帮忙外，还有利于医疗安全。它记载了病 人的用药反应，特别是不良反应，可使医生 不
2、重犯同样的错误，从而保障了病人的安全 。另一方面，某些疾病不能使用某些药物， 如青光眼病人使用阿托品可引起失明。而这 些材料来源主要靠病历上的记录。v因此患者应做到：在一家医院看病，建 立一份正式门诊病历，各种化验单、报 告单、续页等，均应按先后次序粘贴整 齐。如果是临时病历本，每次去看病记 住要带上，以发挥它的作用。 病历书写的重要性 1、是正确诊断疾病和决定治疗方案所 不可缺乏的重要依据，也是临床医师必 须掌握的基本功。2、是医院医疗管理信息和医护工作质 量的客观凭证，衡量医疗水平的重要资 料。3、是进行临床科研和临床医学教育的 重要资料。 4、是病人的健康档案，也是预防保健事 业的原始资
3、料。 5、是处理医疗纠纷、鉴定伤残等的重要 法律依据。对于医疗事故争议，不论是 行政处理，还是司法解决，病历都是重 要证据,医疗诉讼实施举证责任倒置原则 ，病历成为非常重要的一种证据。 病历书写基本要求 v1、病历书写必须具备三性： (1) 真实性：如实反映病情。询问病史时 ，不能有暗示性及想当然的看法。 (2) 系统性：主要症状必须按正规要求收 集并注意描述有意义的阴性病史及体征 。 (3) 完整性：各项资料均城按序收集。 v2、必须按时按质完成各项病历书写： 住院病历和完全病历应在入院后24小时 内完成；危重及抢救病人应即时记录首 次病志，并随时记录抢救治疗情况。v3、符合统一规格。 v4
4、、文笔精练，术语准确，字迹整洁； 简化字及外文缩写字母一律按国家规定 或世界惯例格式书写，不得自行滥造。v5、病历需经上级医师用红笔审阅修改 并签名，以明确责任。修改过多，应重 新抄写，切忌剪贴或涂擦。 v6.另外：医务人员书写病历时还应注意 以下情况： （1）、遇到必须住院治疗由于费用等原 因拒绝住院的患者，医务人员记录病历 后应让患者签字，并将签字的材料妥善 保存，作为当时提出让患者住院的有力 证据。 （2）、因抢救急危患者未能及时书写病 历的，医务人员须在抢救结束后6小时 内据实补记并加以注明。（3）、病历书写应尊重患者的知情权和 签名要求。做到这一点，需要医务人员 在治疗前详细向患者说明治疗过程、大 概费用、预后及可能出现的不良反应， 在争得患者同意后，签署同意书或者由 合法的家属签字。
