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1、高血压病诊断、鉴别高血压病诊断、鉴别诊断、防治原则诊断、防治原则西安医学院医院心内科西安医学院医院心内科刘东武刘东武高血压定义高血压定义高血压是指在未用抗高血压药的情况下高血压是指在未用抗高血压药的情况下收缩压收缩压 140mmHg140mmHg和和/ /或舒张压或舒张压 90mmHg90mmHg；收缩压收缩压 140mmHg140mmHg舒张压舒张压90mmHg90mmHg 列为单纯列为单纯収収缩期高血压；缩期高血压；将将120139/8089mmHg120139/8089mmHg列为正常高值列为正常高值 目前正在应用抗高血压药，血压虽然低目前正在应用抗高血压药，血压虽然低 于于140140
2、90mmHg90mmHg，亦应诊断为高血压，亦应诊断为高血压 。血压水平的定义和分类（血压水平的定义和分类（19991999）分类分类 收缩压（收缩压（mmHgmmHg） 舒张压（舒张压（mmHgmmHg） 理想血压理想血压 5555岁岁女性女性6565岁岁吸烟吸烟血脂异常血脂异常 TC TC 5.7mmol/l(220mg/dl)5.7mmol/l(220mg/dl)或或LDL-CLDL-C3.6mmol/l(140mg/dl)3.6mmol/l(140mg/dl)或或HDL-C 133 133 mol/Lmol/L（1.5mg/dl);1.5mg/dl);女性女性 124 mol/L(1.
3、4mg/dl)124 mol/L(1.4mg/dl)蛋白尿（蛋白尿（300mg/24h)300mg/24h)肾功能衰竭（血肌酐）肾功能衰竭（血肌酐）177177mol/Lmol/L 或或2.0mg/dL2.0mg/dL）重度高血压性视网膜病变重度高血压性视网膜病变出血或渗出出血或渗出视乳头水肿视乳头水肿 糖尿病糖尿病 空腹血糖空腹血糖 7.0mmol/l(126mg/dl)7.0mmol/l(126mg/dl) 餐后血糖餐后血糖 11.1mmol/l(200mg/dl)11.1mmol/l(200mg/dl)心血管危险水平分层心血管危险水平分层血压（血压（mmHgmmHg）其它危险因素其它危险
4、因素 1 1级级 2 2级级 3 3级级和病史和病史 SBP140-159SBP140-159或或 SBP160-179SBP160-179或或 SBP180SBP180或或 DBP90-99 DBP100-109 DBP110DBP90-99 DBP100-109 DBP110 I I 无其它危险因素无其它危险因素 低危低危 中危中危 高危高危 II 1-2II 1-2个危险因素个危险因素 中危中危 中危中危 很高危很高危 III 3III 3个危险因素个危险因素 或靶器官损害或靶器官损害 高危高危 高危高危 很高危很高危或糖尿病或糖尿病 IV IV 并存临床情况并存临床情况 很高危很高危
5、很高危很高危 很高危很高危注：此表仍用注：此表仍用19991999年指南，量化后估计预后应根据我国队列人群年指南，量化后估计预后应根据我国队列人群1010年心血管发病的绝对危险，若按年心血管发病的绝对危险，若按 低危病人低危病人30%30%，作为中国人的标准，作为中国人的标准， 将估计我国人群的危险，尚待对上述标准进行评议，以最终确定适合我国的低、中、高危标准将估计我国人群的危险，尚待对上述标准进行评议，以最终确定适合我国的低、中、高危标准高血压诊断模式高血压诊断模式高血压分级高血压分级危险分层危险分层靶器官损害及临床情况靶器官损害及临床情况诊所血压测量规范诊所血压测量规范至少安静休息至少安静
6、休息5 5分钟分钟取坐位，测右上臂，肘部与心脏同一取坐位，测右上臂，肘部与心脏同一 水平；怀疑外周血管病，首次就诊时水平；怀疑外周血管病，首次就诊时 应测量四肢血压；必要时加测立位血应测量四肢血压；必要时加测立位血 压压使用标准的水银柱式血压计或符合国使用标准的水银柱式血压计或符合国 际标准（际标准（BHSBHS和和AAMIAAMI）的电子血压计）的电子血压计 和大小合适的袖带和大小合适的袖带诊所血压测量规范诊所血压测量规范测量时快速充气，以恒定速率缓慢放测量时快速充气，以恒定速率缓慢放 气（气（2-62-6mmHg mmHg / /秒）秒）收缩压读数取柯氏音第收缩压读数取柯氏音第时相，舒张时
7、相，舒张 压读数取柯氏音第压读数取柯氏音第时相（消失音）时相（消失音）血压单位用毫米汞柱（血压单位用毫米汞柱（mmHgmmHg）相隔相隔1-21-2分钟重复测量，取分钟重复测量，取2 2次血压读次血压读 数的平均值记录数的平均值记录高血压病的诊断高血压病的诊断非同日休息非同日休息1515分钟后测血压分钟后测血压3 3次次，均达到或超，均达到或超 过成人高血压标准，且能排除继发性高血过成人高血压标准，且能排除继发性高血 压者，可诊断为原发性高血压。压者，可诊断为原发性高血压。高血压病的鉴别诊断高血压病的鉴别诊断肾性高血压肾性高血压 （1 1）肾实质性高血压，见于）肾实质性高血压，见于急慢性肾小球
8、肾炎；急慢性肾小球肾炎；慢性肾盂肾炎；慢性肾盂肾炎；糖尿病肾病。糖尿病肾病。 （2 2）肾血管性高血压）肾血管性高血压单侧或双侧肾动脉狭窄单侧或双侧肾动脉狭窄 肾素分泌肾素分泌 血管紧血管紧 张素张素 血压血压查体：上腹部或背部可闻及血管杂音，肾动查体：上腹部或背部可闻及血管杂音，肾动 脉造影可明确。脉造影可明确。高血压病的鉴别诊断高血压病的鉴别诊断大动脉炎大动脉炎常见为腹主动脉缩窄，腹部可闻及血管杂常见为腹主动脉缩窄，腹部可闻及血管杂 音，双下肢血压音，双下肢血压 血管造影可确诊。血管造影可确诊。测量四肢血压测量四肢血压高血压病的鉴别诊断高血压病的鉴别诊断内分泌代谢病高血压内分泌代谢病高血压
9、 （1 1）原发性醛固酮增高症）原发性醛固酮增高症基本病理改变为肾上腺皮质球状带增生基本病理改变为肾上腺皮质球状带增生 或腺瘤，分泌醛固酮或腺瘤，分泌醛固酮 肾超常潴钠排钾肾超常潴钠排钾 血压升高。血压升高。特点：高血压伴低血钾，重者为重度高血压特点：高血压伴低血钾，重者为重度高血压 伴周期性肌无力或麻痹。肾上腺伴周期性肌无力或麻痹。肾上腺B B超，超，CTCT可可 明确诊断。明确诊断。高血压病的鉴别诊断高血压病的鉴别诊断（2 2）皮质醇增多症（库兴氏综合症）皮质醇增多症（库兴氏综合症）基本病理改变为肾上腺皮质束状带增生基本病理改变为肾上腺皮质束状带增生 或腺瘤，糖皮质激素分泌或腺瘤，糖皮质激
10、素分泌 水钠潴留水钠潴留血压升高。血压升高。特点：血糖特点：血糖 向心性肥胖，满月脸，皮肤细向心性肥胖，满月脸，皮肤细 薄，中等度高血压。肾上腺薄，中等度高血压。肾上腺B B超，超，CTCT可明确可明确 诊断。诊断。高血压病的鉴别诊断高血压病的鉴别诊断（3 3）嗜铬细胞瘤：）嗜铬细胞瘤：基本病理多为肾上腺髓质肿瘤，少数可位于交基本病理多为肾上腺髓质肿瘤，少数可位于交 感神经节。瘤体为为成熟的嗜铬细胞，可持续或感神经节。瘤体为为成熟的嗜铬细胞，可持续或 间断地释放大量儿茶酚胺间断地释放大量儿茶酚胺 持续性或阵发性高持续性或阵发性高 血压。血压。特点：多为阵发性血压骤升，伴头痛，面色苍白特点：多为
11、阵发性血压骤升，伴头痛，面色苍白 ，出汗，心动过速等儿茶酚胺增多的表现，严重，出汗，心动过速等儿茶酚胺增多的表现，严重 可有心绞痛，心律失常甚至急性左心衰或脑血管可有心绞痛，心律失常甚至急性左心衰或脑血管 意外。血中儿茶酚胺增高，意外。血中儿茶酚胺增高，B B超或超或CTCT可发现肾上可发现肾上 腺肿瘤，结合临床可明确诊断。腺肿瘤，结合临床可明确诊断。高血压的治疗高血压的治疗n n远期治疗目标：远期治疗目标：最大限度地降低心血管病的死亡和病最大限度地降低心血管病的死亡和病 残的总危险残的总危险n n血压目标：血压目标：收缩压、舒张压收缩压、舒张压 3mg/dl, 3mg/dl, 高血钾 高血钾
12、中国高血压防治指南编写专家组降压药物的种类降压药物的种类血管紧张素血管紧张素 II II 受体拮抗受体拮抗剂剂 (ARB)(ARB)适应及禁忌与适应及禁忌与ACEIACEI相同，尤其可用于相同，尤其可用于ACEIACEI 治疗后发生干咳的患者。治疗后发生干咳的患者。中国高血压防治指南编写专家组抗高血压药物的发展血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素受体拮抗剂 ARB降压药物抗高血压药物的联合治疗n nARB (ARB (或或ACE I) ACE I) - -阻滞剂阻滞剂 n nARB (ARB (或或ACE I) ACE I) 钙拮抗剂 钙拮抗剂n nARB (ARB (或或ACE I)ACE I)
13、 利尿剂 利尿剂n n二氢吡啶类钙拮抗剂 二氢吡啶类钙拮抗剂 - -阻滞剂阻滞剂 n na a阻滞剂 阻滞剂 - -阻滞剂阻滞剂 n n利尿剂 利尿剂 - -阻滞剂阻滞剂 n n利尿剂 钙拮抗剂 利尿剂 钙拮抗剂 中国高血压防治指南编写专家组特殊人群的降压治疗特殊人群的降压治疗n n老年人老年人降压治疗同样受益，应逐步降压，尤其是体质降压治疗同样受益，应逐步降压，尤其是体质 较弱者；较弱者；n n冠心病冠心病稳定性心绞痛时首选长效钙拮抗剂或稳定性心绞痛时首选长效钙拮抗剂或 阻滞剂阻滞剂急性冠脉综合征时用急性冠脉综合征时用 阻滞剂和阻滞剂和ACEIACEI，心梗后用，心梗后用 阻滞剂和阻滞剂和ACEIACEI和醛固酮拮抗剂；和醛固酮拮抗剂；n n心衰心衰症状轻者用症状轻者用ACEIACEI和和 阻滞剂；阻滞剂；症状重的可将症状重的可将ACEIACEI、 阻滞剂、阻滞剂、ARBARB和醛固酮拮和醛固酮拮 抗剂与袢利尿剂合用。抗剂与袢利尿剂合用
