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1、中国系统性红斑狼疮患者围产期管理中国系统性红斑狼疮患者围产期管理建议建议中华医学杂志中华医学杂志20152015年年4 4月月1414日第日第9595卷第卷第1414期期广东医科大学附属医院广东医科大学附属医院 谭小倩谭小倩SLESLE合并妊娠合并妊娠概述概述妊娠管理妊娠管理抗磷脂抗体综合征抗磷脂抗体综合征新生儿狼疮新生儿狼疮定义定义: :系统性红斑狼疮是一种全身性的系统性红斑狼疮是一种全身性的 自身免疫性自身免疫性疾病。疾病。临床表现临床表现 ： 1.90%1.90%有有发热发热，以长期低热较常见。，以长期低热较常见。2.80%85%2.80%85%有有皮疹皮疹，以，以水肿水肿和和红斑红斑最
2、常见。最常见。3.3.骨关节和肌肉有骨关节和肌肉有关节疼痛关节疼痛，伴晨僵或轻度功能障碍。，伴晨僵或轻度功能障碍。4.4.出现出现蛋白尿蛋白尿、血尿血尿、各种管型尿。各种管型尿。5.5.心包炎心包炎、食欲减退、头痛、贫血、食欲减退、头痛、贫血、血小板减少血小板减少等。等。系统性红斑狼疮的表现：系统性红斑狼疮的表现：概述概述好发于好发于育龄期育龄期女性女性妊娠多数会加重妊娠多数会加重SLESLE病情病情并发症多并发症多SLESLE流行病学特点：流行病学特点：患病率：患病率：20-70/1020-70/10万万性别：性别：男男/ /女女：1 1：9 9年龄：年龄：20-3920-39岁岁SLESL
3、E的预后明显改善：的预后明显改善：1 1年存活率年存活率 9597%9597%2 2年存活率年存活率 87.2%87.2% 2020年存活率年存活率 60%60%概述概述SLESLE患者妊娠风险患者妊娠风险1/31/3剖宫产终止妊娠剖宫产终止妊娠1/31/3早产早产20%20%子痫子痫30%30%胎儿宫内发育胎儿宫内发育 迟缓迟缓如何提高我国如何提高我国SLESLE患者的妊娠成功率和母婴存活率患者的妊娠成功率和母婴存活率1 1）做好避孕措施）做好避孕措施2 2）选择妊娠时期的重要性）选择妊娠时期的重要性3 3）做好妊娠期的随诊）做好妊娠期的随诊4 4）选择终止妊娠的指标）选择终止妊娠的指标5
4、5）终止妊娠时适当使用糖皮质激素及药物的选择）终止妊娠时适当使用糖皮质激素及药物的选择6 6）做好妊娠期间病情复发的治疗）做好妊娠期间病情复发的治疗7 7）合并抗磷脂综合征的治疗）合并抗磷脂综合征的治疗8 8）做好新生儿监测）做好新生儿监测妊娠管理妊娠管理狼疮妊娠需要计划避孕药避孕药孕激素孕激素为主的口服避为主的口服避 孕药，适用于病情稳孕药，适用于病情稳 定定、抗磷脂抗体阴抗磷脂抗体阴 性性、无肾病综合征无肾病综合征、 没有血栓病史的患者没有血栓病史的患者避孕对象：处于生育年龄的避孕对象：处于生育年龄的SLESLE患者患者IUDIUD1 1. .适用于小剂适用于小剂 量糖皮质激素量糖皮质激素
5、 （泼尼松（泼尼松 15mg/d15mg/d) ) 2.2.不服用免疫不服用免疫 抑制剂的患者抑制剂的患者工具避孕工具避孕1.1.所有所有SLESLE患者患者 都可以采用工都可以采用工 具避孕，但应具避孕，但应 配合其他避孕配合其他避孕 措施使用措施使用妊娠时期妊娠时期 病情不活动且保持稳定病情不活动且保持稳定至少至少6 6个月个月 糖皮质激素的使用剂量为泼尼松糖皮质激素的使用剂量为泼尼松 15mg/d15mg/d（或相当剂量以下）（或相当剂量以下） 2424小时尿蛋白排泄定量为小时尿蛋白排泄定量为0.5g0.5g以下以下 无重要脏器损害无重要脏器损害 停用免疫抑制药物如停用免疫抑制药物如环磷
6、酰胺环磷酰胺、甲氨蝶呤甲氨蝶呤、雷公藤雷公藤、霉酚酸脂霉酚酸脂等至少等至少6 6个月；对于个月；对于 服用服用来氟米特来氟米特的患者，建议先进行药物清除治疗后，再停药至少的患者，建议先进行药物清除治疗后，再停药至少6 6个月后才可以考虑个月后才可以考虑 妊娠。妊娠。妊娠禁忌症妊娠禁忌症严重的肺动脉高压（估测肺动脉收缩压50mmhg,或出现肺动脉高压的 临床症状）重度限制性肺部病变（用力肺活量（重度限制性肺部病变（用力肺活量（FVC 2.8mg/l2.8mg/l) )既往有严重子痫前期或即使经过阿司匹林和肝素治疗仍不能控制的既往有严重子痫前期或即使经过阿司匹林和肝素治疗仍不能控制的HELLPHE
7、LLP综合症综合症过去过去6 6个月内出现脑卒中个月内出现脑卒中过去过去6 6个月内有严重的狼疮病情活动个月内有严重的狼疮病情活动妊娠期间随诊内容妊娠期间随诊内容与风湿科专科医师随诊与风湿科专科医师随诊完善体格检查完善体格检查、血压测定血压测定实验室检查实验室检查血常规血常规、尿常规及尿沉渣、尿常规及尿沉渣、24h24h尿蛋白排泄定量、肝尿蛋白排泄定量、肝 功能、肾脏功能、生化及电解质水平检测功能、肾脏功能、生化及电解质水平检测、血糖血糖、 血尿酸水平血尿酸水平、血清补体血清补体、免疫球蛋白免疫球蛋白、抗抗ds-DNAds-DNA抗抗 体水平监测体水平监测、抗心磷脂抗体抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物
8、狼疮抗凝物、抗抗 2 2糖糖 蛋白抗体水平蛋白抗体水平妊娠期间随访妊娠期间随访孕期 频频率 实验实验 室 孕妇妇 胎儿28周前每4周一次血常规、尿常 规、生化、补体、 抗ds-DNA、ACA、 LA 抗SSA、抗SSB血压、肾功能、 狼疮活动指数评 分、心超胎儿B超（16周后 ）28周后每2周一次和上述一致和上述一致胎儿B超 脐带动 脉血流 Doppler检查SLE妊娠患者的围产期管理流程SLESLE患者的终止妊娠的指标患者的终止妊娠的指标1 1）妊娠前）妊娠前3 3个月即出现明显的个月即出现明显的SLESLE病情活动病情活动2 2）孕妇）孕妇SLESLE病情严重，危及母体安全时，无论孕期大小
9、都应尽早终止妊娠病情严重，危及母体安全时，无论孕期大小都应尽早终止妊娠3 3）孕期检测发现胎盘功能低下，危及胎儿健康，经产科与风湿科治疗后无好）孕期检测发现胎盘功能低下，危及胎儿健康，经产科与风湿科治疗后无好 转者转者 4 4）出现以下并发症：重度妊娠高血压）出现以下并发症：重度妊娠高血压、精神和神经异常、精神和神经异常、脑血管意外、弥脑血管意外、弥 漫性肺部疾病伴呼吸衰竭、重度肺动脉高压、漫性肺部疾病伴呼吸衰竭、重度肺动脉高压、24h24h尿蛋白排泄定量在尿蛋白排泄定量在3g3g以上以上5 5）对于病情平稳的患者，如果胎龄已满）对于病情平稳的患者，如果胎龄已满3838周，胎儿已发育成熟时，建
10、议终周，胎儿已发育成熟时，建议终 止妊娠。止妊娠。SLESLE患者终止妊娠时糖皮质激素的使用：患者终止妊娠时糖皮质激素的使用：病情稳定的病情稳定的、每日口服糖皮质激素剂量相当于每日口服糖皮质激素剂量相当于泼尼松泼尼松5mg/5mg/日日者，进行人工流产者，进行人工流产、正常正常 分娩或剖宫产手术时均不需要额外增加激素的剂量。分娩或剖宫产手术时均不需要额外增加激素的剂量。每日口服激素剂量在每日口服激素剂量在泼尼松泼尼松5mg/5mg/日日以上者，均应该在围手术期调整糖皮质激素的使用剂以上者，均应该在围手术期调整糖皮质激素的使用剂 量。量。人工流产人工流产、中期引产手术、或正常生产原使用糖皮质激素
11、的基础上，手术当日或手术前、中期引产手术、或正常生产原使用糖皮质激素的基础上，手术当日或手术前 半小时，静脉注射半小时，静脉注射甲基泼尼松甲基泼尼松5mg5mg或氢化可的松或氢化可的松25mg25mg, ,次日恢复原口服剂量。次日恢复原口服剂量。剖宫产手术在原糖皮质激素剂量的基础上，术中静脉输注剖宫产手术在原糖皮质激素剂量的基础上，术中静脉输注甲基泼尼松龙甲基泼尼松龙10-15mg10-15mg或氢化可或氢化可 的松的松50-75mg50-75mg, ,术后次日起改为静脉注射术后次日起改为静脉注射氢化可的松氢化可的松20mg20mg，每，每8 8小时一次，术后第小时一次，术后第3 3日日恢复恢
12、复 至术前用量。至术前用量。SLESLE患者的哺乳患者的哺乳推荐推荐SLESLE患者进行母乳喂养。患者进行母乳喂养。口服泼尼松或甲基泼尼松龙口服泼尼松或甲基泼尼松龙、羟氯喹与非甾体抗炎药（、羟氯喹与非甾体抗炎药（NSAIDs)NSAIDs)都可以进行母乳喂都可以进行母乳喂 养。养。服用阿司匹林和华法令以及使用肝素治疗的也可以正常哺乳。服用阿司匹林和华法令以及使用肝素治疗的也可以正常哺乳。服用环磷酰胺服用环磷酰胺、霉酚酸酯、甲氨蝶呤、来氟米特、硫唑嘌呤、环孢素、霉酚酸酯、甲氨蝶呤、来氟米特、硫唑嘌呤、环孢素A A、他克莫司的他克莫司的 不宜哺乳。不宜哺乳。服用泼尼松剂量服用泼尼松剂量超过超过20
13、mg/20mg/日日或相当剂量者，弃去服药后或相当剂量者，弃去服药后4 4小时内小时内的乳汁，并在服药的乳汁，并在服药 4 4小时后再进行哺乳。小时后再进行哺乳。SLESLE患者妊娠期间病情复发的治疗患者妊娠期间病情复发的治疗 ：病情轻度活动者，可以将糖皮质激素加量至中等剂量的泼尼松病情轻度活动者，可以将糖皮质激素加量至中等剂量的泼尼松4 4周，然后遂渐减量周，然后遂渐减量 至泼尼松至泼尼松15mg/d15mg/d以下维持。妊娠前没有使用以下维持。妊娠前没有使用HCQHCQ的患者应加用，推荐剂量为的患者应加用，推荐剂量为200mg,3200mg,3 次次/d/d病情中病情中、重度活动的患者，可
14、采用大剂量泼尼松治疗或使用甲基泼尼松龙冲击治重度活动的患者，可采用大剂量泼尼松治疗或使用甲基泼尼松龙冲击治 疗，使用大剂量糖皮质激素的时间应尽量短，以控制病情为宜，并尽快将泼尼松的疗，使用大剂量糖皮质激素的时间应尽量短，以控制病情为宜，并尽快将泼尼松的 剂量减至剂量减至15mg/d15mg/d以下，没有使用以下，没有使用HCQHCQ的患者应加用，推荐剂量为的患者应加用，推荐剂量为200mg200mg，2 2次次/d/d，如，如 果病情需要加用免疫抑制剂，尤其是肾脏病变严重需要进行免疫抑制治疗时，可使果病情需要加用免疫抑制剂，尤其是肾脏病变严重需要进行免疫抑制治疗时，可使 用硫唑嘌呤用硫唑嘌呤、
15、环孢素或他克莫司。、环孢素或他克莫司。妊娠合并抗磷脂综合征的治疗妊娠合并抗磷脂综合征的治疗 ：抗磷脂抗体持续中抗磷脂抗体持续中、高滴度阳性，没有血栓与不良妊娠史高滴度阳性，没有血栓与不良妊娠史 妊娠前即口服小剂量阿司匹林，推荐剂量为妊娠前即口服小剂量阿司匹林，推荐剂量为75mg/75mg/日日，一直服用至妊娠结束后，一直服用至妊娠结束后6 6至至8 8周周 既往有血栓史既往有血栓史 妊娠前应服用华法林，调整剂量至妊娠前应服用华法林，调整剂量至INR2-3INR2-3之间。一旦确认妊娠时，即停止使用华法之间。一旦确认妊娠时，即停止使用华法 林，改为治疗剂量的普通肝素或低分子肝素注射治疗林，改为治
16、疗剂量的普通肝素或低分子肝素注射治疗 有一次或以上死胎、有一次或以上死胎、2 2次以上妊娠前次以上妊娠前1212周内出现胎儿丢失、一次或以上因胎盘功能周内出现胎儿丢失、一次或以上因胎盘功能 异常造成早产但没有血栓史异常造成早产但没有血栓史 妊娠前即应服用小剂量阿司匹林（妊娠前即应服用小剂量阿司匹林（75mg/75mg/日），在明确妊娠后开始注射预防剂量的普日），在明确妊娠后开始注射预防剂量的普 通肝素（通肝素（5000-10000u/q12h)5000-10000u/q12h)或低分子肝素（或低分子肝素（5000u/qd),5000u/qd),直至分娩后直至分娩后6 6周。手术前周。手术前1 1日日 ，停用注射肝素，手术前，停用注射肝素，手术前1 1周，停用阿司匹林周，停用阿司匹林SLESLE患者妊娠期间药物使用：
