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1、抗菌药物相关知识培训二本次培训分 两次进行，将对抗菌药物临床应 用指导原则及抗菌药物分级管 理制度，进行系统学习，具体内 容包括： 1抗菌药物临床应用的基本原则 2抗菌药物临床应用的管理 3各类抗菌药物的适应证和注意事项 4各类细菌性感染的治疗原则及病原 治疗 5抗菌药物分级管理制度此次，只进行后两项的学习。抗菌药物临床应用指导原则关于本指导原则几点说明： 1.本指导原则为临床应用抗菌药物获取最佳疗效，并最大程度避免或减少 不良反应而制定，不是教材或参考书，也不涉及具体的给药方案。 2.本指导原则主要限于治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、 真菌等病原微生物所致感染性疾病的抗菌药物，不
2、包括各种病毒性疾病和寄 生虫病的治疗药物。 3.本指导原则中抗菌药物临床应用的基本原则在临床治疗中必须遵循，各 类抗菌药物的适应证和注意事项以及各种感染的病原治疗则供临床医师参 考。 4.为加强对抗菌药物临床应用的管理，本指导原则对抗菌药物应用中的管 理也提出了要求，应当遵循。 5.本指导原则仅涉及国内临床常用抗菌药物的部分品种，重点介绍各类药 物的抗菌作用、适应证和注意事项，有关抗菌药物临床应用的详细内容仍应 参考有关专业书籍。 6.本指导原则中涉及临床各科部分常见和重要的感染性疾病，其他未涉及 的感染仍应参考有关专业书籍。 7.在医疗工作中临床医师仍应结合患者具体情况，制订个体化给药方案。
3、 8.“病原治疗”中除本指导原则所列通常选用的药物品种外，临床医师可根 据患者临床情况、细菌耐药性及当地药物供应情况选用最合适的抗菌药物。抗菌药物临床应用指导原则共四部分内容：1抗菌药物临床应用的基本原则 2抗菌药物临床应用的管理 3各类抗菌药物的适应证和注意事项 4各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗第四部分 各类细菌性感染的治疗原 则及病原治疗 1、急性细细菌性上 呼吸道感染 2、急性细细菌性下 呼吸道感染 3、尿路感染（膀 胱炎、肾肾盂肾肾炎 ） 4、细细菌性前列腺 炎 5、急性感染性腹 泻 6、细细菌性脑脑膜炎 及脑脓肿脑脓肿 7、败败血症 8、感染性心内膜 炎9、腹腔感染 10、骨、关
4、节节感 染 11、皮肤及软组软组 织织感染 12、口腔、颌颌面 部感染 13、眼部感染 14、阴道感染 15、宫颈宫颈 炎 16、盆腔炎性疾病 17、性传传播疾病 18、深部真菌病 19、分枝杆菌感染 20、白喉21、百日咳 22、猩红热红热 23、鼠疫 24、炭疽 25、破伤风伤风 26、气性坏疽 27、伤伤寒和副伤伤 寒等沙门门菌感染 28、布鲁鲁菌病 29、钩钩端螺旋体 病 30、回归热归热 31、莱姆病 32、立克次体病急性细菌性上呼吸道感染急性上呼吸道感染是最常见的社区获 得性感染，大多由鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、 副流感病毒、腺病毒等病毒所致，病程有自限性， 不需使用抗菌药物，予
5、以对症治疗即可痊愈。但少 数患者可为细菌性感染或在病毒感染基础上继发细 菌性感染，此时可予以抗菌治疗。 详细讲述下列疾病：1、急性细菌性咽炎及扁桃体炎2、急性细菌性中耳炎3、急性细菌性鼻窦炎1、急性细菌性咽炎及扁桃体炎患者扁桃体有渗出物、颈淋巴结肿 大、发热伴周围血象白细胞及中性粒细胞升高有助 于细菌性感染的临床诊断。如患者已出现猩红热样 皮疹，或有扁桃体周围脓肿，则可诊断为细菌性感 染。急性细菌性咽炎及扁桃体炎的病原菌 主要为A组溶血性链球菌，少数为C组或G组溶血 性链球菌。 【治疗原则】1、针对溶血性链球菌感染选用抗菌药物。2、给药前先留取咽拭培养，有条件者可做快速 抗原检测试验(RADT
6、)作为辅助病原诊断。3、由于溶血性链球菌感染后可发生非化脓性并 发症风湿热和肾小球肾炎，因此抗菌治疗以清 除病灶中细菌为目的，疗程需10天。【病原治疗】 1、青霉素为首选，可选用青霉素G，也可 肌注普鲁卡因青霉素或口服青霉素V，或口服 阿莫西林，疗程均为10天。某些患者的依从性 较差，预计难以完成10天疗程者，可予苄星青 霉素单剂肌注。2、青霉素过敏患者可口服红霉素等大环 内酯类，疗程10天。3、其他可选药有口服第一代或第二代头 孢菌素，疗程10天，但不能用于有青霉素过敏 性休克史的患者。此外，磺胺类药不易清除咽 部细菌，A组溶血性链球菌对四环素类耐药者 多见，这两类药物均不宜选用。2、急性细
7、菌性中耳炎病毒性上呼吸道感染可合并轻度中耳炎表现，不需 用抗生素，但如表现为急起的耳部疼痛、听力下降、发热、鼓膜 进行性充血和膨隆，或已有鼓膜穿孔伴流液时，则需考虑急性细 菌性中耳炎的临床诊断，可予以抗菌治疗。急性细菌性中耳炎的 病原菌以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌最为常见，三者约占病原菌的近80；少数为A组溶血性链球菌、金葡菌等。 【治疗原则】1、抗菌治疗应覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉 菌。2、疗程710天，以减少复发。3、中耳有渗液时需采取标本做细菌培养及药敏试验。 【病原治疗】 1、初治宜口服阿莫西林。如当地流感嗜血杆菌、卡他莫拉 菌产内酰胺酶菌株多见时，也可选用阿莫西
8、林/克拉维酸口服。2、其他可选药物有复方磺胺甲噁唑和第一代、第二代口服 头孢菌素。3、青霉素过敏患者除有青霉素过敏性休克史者外，确有用 药指征时可慎用头孢菌素类。3、急性细菌性鼻窦炎急性细菌性鼻窦炎常继发于病毒性上呼 吸道感染，以累及上颌窦者为多见。病原菌以肺炎 链球菌和流感嗜血杆菌最为常见，两者约占病原菌的50以上；卡他莫拉菌在成人和儿童中各约占病 原菌的10和20；尚有少数为厌氧菌、金葡菌、 化脓性链球菌及其他革兰阴性杆菌。 【治疗原则】 1、初始治疗宜选用能覆盖肺炎链球菌、流感嗜 血杆菌和卡他莫拉菌的抗菌药物。在获知细菌培养 及药敏试验结果后，必要时再加以调整。2、局部用血管收缩药，以利
9、于鼻窦内脓液引 流。 疗程1014天，以减少复发。 【病原治疗】 抗菌药物的选用与急性细菌性中耳炎相同。急性细菌性下呼吸道感染 详细讲述下列疾病：1、急性气管-支气管炎2、慢性支气管炎急性发作3、支气管扩张合并感染4、社区获得性肺炎5、医院获得性肺炎6、肺脓肿7、脓胸1、急性气管-支气管炎本病以病毒感染多见，多数病例为自 限性。 【治疗原则】1、以对症治疗为主，不宜常规使用抗菌药 物。2、极少数病例可由肺炎支原体、百日咳博德 特菌或肺炎衣原体引起，此时可给予抗菌药物治 疗。 【病原治疗】1、可能由肺炎支原体或百日咳博德特菌引起 者，可采用红霉素等大环内酯类。2、肺炎衣原体感染可用四环素或多西环
10、素， 或红霉素等大环内酯类。2、慢性支气管炎急性发作慢性支气管炎急性发作可由环境污 染、存在变应原或吸烟等许多因素引起。 【治疗原则】1、伴痰量增加、脓性痰和气急加重等提示可能存 在细菌感染的患者，可应用抗菌药物。2、应选用能覆盖流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡 他莫拉菌、肺炎支原体、肺炎衣原体及肺炎克雷伯菌 等革兰阴性杆菌的抗菌药物。3、对疗效不佳的患者可根据痰液培养和药敏试验 结果调整用药。4、轻症患者给予口服药，病情较重者可用注射 剂。 【病原治疗】见表4.1。3、支气管扩张合并感染支气管扩张合并急性细菌感染 时，常见病原菌为流感嗜血杆菌、肺炎链 球菌、厌氧菌等；在病程长、重症、合并 有全身
11、基础疾病的支气管扩张症患者中， 肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌和铜绿假单 胞菌较多见。 【治疗原则】支气管扩张症患者合并急性细 菌感染时可予抗菌治疗，并保持呼吸道引 流通 【病原治疗】见表4.24、社区获得性肺炎 【治疗原则】尽早开始抗菌药物经验治疗（见表4.3 ）。应选用能覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌的药 物，需要时加用对肺炎支原体、肺炎衣原体、军团 菌属等细胞内病原体有效的药物；有肺部基础疾病 患者的病原菌亦可为需氧革兰阴性杆菌、金葡菌 等。住院治疗患者入院后应立即采取痰标 本，做涂片革兰染色检查及培养；体温高、全身症 状严重者应同时送血培养。轻症患者可口服用药；重症患者选用 静脉给药，待临床
12、表现显著改善并能口服时改用口 服药。 【病原治疗】 1经验治疗见表4.3。2明确病原体后，对经验治疗效果不满意者，可 按药敏试验结果调整用药。见表4.4。5、医院获得性肺炎常见的病原菌为肠杆菌科细菌、金葡菌， 亦可为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、厌氧菌等。重症患 者及机械通气、昏迷、激素应用等危险因素患者的病原 菌可为铜绿假单胞菌、不动杆菌属及甲氧西林耐药金葡 菌等。 【治疗原则】应重视病原检查，给予抗菌治疗前先采取 痰标本进行涂片革兰染色检查及培养，体温高、全身症 状严重者同时送血培养。有阳性结果时做药敏试验。尽早开始经验治疗。首先采用针对常见病 原菌的抗菌药物。明确病原后，根据药敏试验结果调整
13、 用药。疗程根据不同病原菌、病情严重程度、基 础疾病等因素而定。宜采用注射剂，病情显著好转或稳 定后并能口服时改用口服药。 【病原治疗】 见表4.5。6、肺脓肿常见病原菌为肺炎链球菌、金葡菌、 肠杆菌科细菌及厌氧菌（主要为口腔厌氧菌）等， 下呼吸道分泌物、血液、胸腔积液培养（包括厌氧 菌培养）以及药物敏感试验，对确定病原诊断、指 导抗菌治疗有重要价值。 【治疗原则】保持脓液引流通畅至关重要。在病原菌未明确前应选用能覆盖上述 细菌的抗需氧菌和抗厌氧菌药物。明确病原菌后， 根据药敏试验结果结合临床情况调整用药。抗菌药物总疗程610周，或直至临 床症状完全消失，X线胸片显示脓腔及炎性病变完 全消散，
14、仅残留纤维条索状阴影为止。 【病原治疗】 见表4.6。7、脓胸脓胸大多由多种细菌所引起。常见的病原菌在婴幼儿（5 岁、发生于急性肺炎后者，多为肺炎链球菌、A组溶血性链球 菌，金葡菌、流感嗜血杆菌；在亚急性和慢性患者，多为厌氧 链球菌、拟杆菌属、肠杆菌科细菌。 【治疗原则】1）首先取脓液做涂片及培养，并结合临床经验用 药。2）按照治疗效果、细菌培养和药敏试验结果调整用 药。3）急性期宜注射用药，必要时也可胸腔内注射（限 用于包裹性厚壁脓肿）。4）积极引流，排除脓液，促进肺复张。5）给药剂量要足够充分，疗程宜长。通常应于体温 正常后2周以上，患者周围血白细胞恢复正常，X线胸片显示胸 液吸收，方可考
15、虑停药，以防止脓胸复发。总疗程36周。6）慢性脓胸患者应采取外科处理。 【病原治疗】见表4.7。尿路感染（膀胱炎、肾盂肾炎）根据感染部位及有无合并症，可将尿路感 染分为单纯性上尿路感染（肾盂肾炎）、单纯性下尿路 感染（膀胱炎、尿道炎）；依照其病程又可分为急性和 反复发作性。急性单纯性上、下尿路感染多见于门、急诊患者，病原菌80%以上为大肠埃希菌；而复杂性尿路 感染的病原菌除仍以大肠埃希菌为多见（30%50） 外，也可为肠球菌属、变形杆菌属、铜绿假单胞菌等； 医院获得性尿路感染的病原菌尚可为葡萄球菌属、念珠 菌属等。 【治疗原则】1、给予抗菌药物前留取清洁中段尿，做细 菌培养及药敏试验。初治时按
16、常见病原菌给药；获知药 敏试验结果后，必要时调整用药。尿路感染（膀胱炎、肾盂肾炎）2、急性单纯性下尿路感染初发患者，治疗宜用 毒性小、口服方便，价格较低的抗菌药物，疗程通常为35 天。3、急性肾盂肾炎伴发热等全身症状明显的患者 宜注射给药，疗程至少14 天，一般24周；热退后 可改为口服给药。反复发作性肾盂肾炎患者疗程需更长，常需46周。4、对抗菌药物治疗无效的患者应进行全面尿路 系统检查，若发现尿路解剖畸形或功能异常者，应 予以矫正或相应处理。 【病原治疗】 见表4.8。细菌性前列腺炎根据临床表现、病原菌和实验室检查结果 ，可将前列腺炎分为细菌性和非细菌性两类，而细菌性 前列腺炎又可分为急性及慢性。急性患者的病原菌大多 为大肠埃希菌或其他肠杆菌科细菌，少数可为淋病奈瑟 球菌或沙眼衣原体；慢性患者的病原菌除大肠埃希菌或 其他肠杆菌科细菌外，亦可为肠球菌属。 【治疗原则】1、慢性前列腺炎患者的病原菌检查可取前列腺液做细 菌培养，但不宜对急性前列腺炎患者进行前列腺按摩取 前列腺液，以防感染扩散，可
