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1、第十一章第十一章 泌尿系统疾病泌尿系统疾病第三节 肾小管和间质性疾病主要累及肾小管和肾间质的疾病临床表现： 1.急性肾功能衰竭少尿、无尿水钠潴留和高钾血症2.尿浓缩功能下降无论尿量多少，尿比重均下降3.细菌尿、脓尿4.肾小管性蛋白尿低分子蛋白( 2微球蛋白）急性肾缺血（休克）或中毒肾小管上皮细胞广泛变性坏死急性肾功能不全经恰当治疗可完全恢复一、急性肾小管坏死(acute tubular necrosis)（一）急性肾盂肾炎（二）慢性肾盂肾炎二、肾盂肾炎（pyelonephritis）化脓菌感染肾盂、肾小管和肾间质急性化脓性炎，女性多见临床表现：发热、白细胞增多 、腰痛 、脓尿、菌尿、蛋白尿、血
2、尿、管型尿 、 膀胱刺激症状（尿频、尿急、尿痛）等（一）急性肾盂肾炎病因：细菌感染为主，大肠杆菌占85%，变形杆菌、产气杆 菌、金葡球菌等。感染途径：血源性感染：败血症或感染性心内膜炎，细菌随血肾多发性脓肿，多为金葡菌引起、双肾受累。上行性感染：主要感染途径下尿路感染（尿道炎、膀胱炎），细菌沿输尿管或周围淋 巴管上行肾盂、肾盏和肾间质、肾小管化脓性炎。 大肠杆菌为主，其次变形杆菌、产气杆菌、金葡球菌等 。病因和发病机制易感因素：易感因素：尿道粘膜损伤：导尿、镜检和造影 尿路梗阻：前列腺肥大、肿瘤、结石膀胱输尿管返流：先天性输尿管开口短缺，脊髓损伤膀胱驰缓肾内返流机体抵抗力低下正常膀胱输尿管开口
3、输尿管插入膀胱 部分变短膀胱输尿管返流输尿管肾内返流大体 肾表面和切面见散在大小不等黄白色脓肿，周 围充血带，肾盂粘膜表面有脓性渗出物。镜下灶状肾间质化脓性炎或脓肿形成及肾小管坏死上行感染：肾盂炎症明显，从肾如头部向皮质形 成灶状或不规则脓肿血源感染：主要在肾皮质内形成多发散在小脓肿病 变急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎结局及时治疗，预后较好；部分转为慢性；少部分出现严重并发症合并症肾乳头坏死：常见于糖尿病或伴有严重尿路阻塞者， 肾乳头贫血性梗死急性肾衰肾盂积脓 ：输尿管高位完全阻塞时，脓性渗出物不 能排出肾盂积脓肾周围脓肿：肾内脓肿穿破肾包膜结局和合并症肾小管、肾间质慢性炎症
4、 诱因慢性尿路梗阻膀胱输尿管返流、肾内返流 机制病源隐匿存在或变异病源引起自身免疫反应或变态反应（二）慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎发病机制病 变两侧肾脏不对称变小变硬，出现不规则 凹陷性瘢痕-土豆肾不规则灶状肾间质慢性炎、间质纤维化 、瘢痕形成部分肾小管扩张，内有胶样管型，似甲 状腺滤泡早期肾小球囊周围纤维化，晚期肾小球硬化慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎（Masson染色 ）临床表现及结局腰痛、发热、脓尿、菌尿等反复发作 多尿、夜尿：肾小管浓缩功能下降 酸碱平衡电解质紊乱高血压、肾衰：肾广泛纤维化三、肾小管间质性肾炎一组不同病因引起的肾小管和间质非 特异性炎性疾病。 病因：药物止痛药和抗生素
5、过敏最常见，马兜铃类中药物理因素放射线、泌尿道阻塞等中毒重金属 (如铅、金、汞等)代谢性因素尿酸盐肿瘤性因素骨髓瘤 发病机制：不清 急性肾小管间质性肾炎肾间质水肿伴嗜酸性粒细胞、中性粒细胞浸润，少量淋巴、浆细胞浸润，肾小管变性坏死，临床表现为发热、血尿、蛋白尿及氮质血症。 慢性肾小管间质性肾炎慢性炎细胞浸润、肾小管萎缩和肾间质纤维化，晚期肾小球继发硬化，临床表现为慢性肾功能衰竭。急性肾小管间质性肾炎第四节 泌尿系统常见肿瘤一.肾细胞癌二.肾母细胞瘤 三尿路上皮肿瘤 肾脏最常见的恶性肿瘤，向肾小管上皮细胞分化，又称肾腺癌。 临床表现为无痛性间歇性血尿、腰痛、肾区肿块 吸烟、女性肥胖、高血压病、接
6、触石棉和石油产物、重金属及遗传（VHL基因）等因素有关。 多为单发球形结节，肾上极多见，有假包膜，灰黄或灰白色，常有出血坏死，呈多彩性。 组织学主要有透明细胞癌、乳头状癌、嫌色细胞癌一、肾细胞癌（renal cell carcinoma）肾癌最常见（7080%）， 癌细胞呈圆形或多角形， 胞浆透明，排列成实性片 状或腺泡状，间质富于毛 细血管，纤维少 肾透明细胞癌 乳头状肾细胞癌乳头状肾细胞癌嫌色性肾细胞癌 Wilms瘤，起源肾胚基细胞，再现肾发生、发育过程，显示不同分化特点。 儿童肾脏最常见的恶性胚胎性肿瘤。 临床表现为腹部包块、腹痛、血尿、高血压等。 肿瘤大，有假包膜，实性或囊性，多彩性。
7、 组织学具有肾脏不同发育阶段的特征，包括三种成分：小圆形、卵圆形原始肾母细胞；形成肾小管或肾小球样结构的上皮样细胞；纤维性或粘液性间叶细胞，可出现横纹肌、软骨、骨或脂肪等分化。 二、肾母细胞瘤（nephroblastoma ）肾母细胞瘤肾母细胞瘤肾母细胞型上皮型间叶型-横纹肌分化 肾盂、输尿管、膀胱及部分尿道上皮均为尿路上皮（移行上皮），最常发生尿路上皮肿瘤。 吸烟、芳香胺、血吸虫感染、辐射、慢性刺激，抑癌基因缺失或突变（P53、9号染色体）等有关。 肿瘤好发于膀胱侧壁及三角区进输尿管开口，最常见症状是无痛性血尿；浸润输尿管开口，可引起肾盂积水；位于膀胱颈或累及部位广泛可发生尿路刺激症状。三、
8、尿路上皮肿瘤（ urothelial tumors）尿路上皮肿瘤分类浸润性尿路上皮癌：浸润至基底膜以下 非浸润性尿路上皮癌 尿路上皮原位癌平坦状高度异型上皮无序排列非浸润性乳头状尿路上皮癌(高级别) 乳头状高度异型上皮无序排列非浸润性乳头状尿路上皮癌(低级别）乳头状中度异型上皮有序排列低度恶性潜能的乳头状尿路上皮肿瘤 乳头状仅轻度异型上皮排列多层(6) 尿路上皮乳头状瘤：乳头状正常尿路上皮 内翻性乳头状瘤：仅轻度异型尿路上皮内翻性生长浸润性尿路上皮癌浸润性尿路上皮癌尿路上皮乳尿路上皮乳 头状瘤头状瘤内翻性内翻性 乳头状瘤乳头状瘤非浸润性乳头状尿路上皮肿瘤的诊断尿路上皮原位癌尿路上皮原位癌诊断？诊断？
