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1、肺栓塞病人的护理心外科 王静相关概念肺栓塞(PE)是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发 病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺 血栓栓塞症，脂肪栓塞综合征，羊水栓塞，空气 栓塞等。常见的栓子是血栓，其余为少见的新生 物细胞、脂肪滴、气泡、静脉输入的药物颗粒甚 至导管头端引起的肺血管阻断。 肺血栓栓塞症(PTE)为来自静脉系统或右心的血 栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病。 肺梗死(PI)为肺动脉发生栓塞后，其支配区的肺 组织因血流受阻或中断而发生坏死。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞 DVT（深静脉血栓）与PTE 是一种疾病在不同部 位、不同阶段的表现，两者合称静脉血栓栓塞症 (VTE) 1、79%肺栓塞
2、患者有腿部深静脉血栓形成的证据 2、50%近端深静脉血栓形成患者发生肺血栓栓塞肺栓塞与深静脉血栓形成统属一个疾病谱肺栓塞的现状发病率高：仅次于CAD和HBP。易漏诊及误诊：警惕性不高，漏诊率高。不经治疗死亡率高：达20%-30%。明确诊疗者死亡率明显下降：可降至2-8% 。病因 1. 血栓性因素血液的正常状态是通过血管内皮系 统、血小板、凝血和纤溶系统之间相互 的作用和调控来完成的血管内皮细胞损伤、凝血或抗凝因 子的改变及纤溶系统的异常、血流速度 的改变均可导致血栓形成病因 2. 深静脉血栓脱落肺栓塞是静脉系统的血栓 随血流堵塞肺动脉而发生的疾病， 血栓多来自机体的深静脉欧美国家报道深静脉血栓
3、 合并肺栓塞可达62%病因 3. 易患人群高危因素骨折(髋髋部或大腿)/髋髋或膝关节节置换换/大型普外科手术术/大的创伤创伤 /脊髓 损伤损伤 中危因素 关节镜节镜 膝部手术术/中心静脉置管/化疗疗/慢性心衰或呼吸衰竭/ 雌激素替代治疗疗/恶恶性肿肿瘤/口服避孕药药/瘫痪瘫痪 /妊娠/产产后等 低危因素 卧床3天/长时间长时间 旅行静坐不动动（如长时间长时间 乘汽车车或飞飞机旅行）/年 龄龄/腔镜镜手术术（如胆囊切除术术）/肥胖/静脉曲张张 分类1.按发病时间分类：急性肺栓塞、亚急性 肺栓塞、慢性肺栓塞2.按可诊断范围分类：临床隐匿性肺栓 塞：临床不能诊断；伴有一过性某种临床症 状的肺栓塞：临
4、床难以诊断；临床显性肺栓 塞：包括急性广泛型肺栓塞、急性亚广泛型肺 栓塞、伴有肺动脉高压的慢性肺栓塞3.按血栓大小分类：大面积肺栓塞：有 休克/低血压；非大面积肺栓塞肺栓塞发病机制肺栓塞发病机制 对呼吸功能的影响 通气/血流比例失调 肺不张 肺梗死对循环功能的影响肺动脉高压和右心功能障碍 左心功能障碍 心肌缺血 呼吸系统生理改变 1 通气/血流（V A /Q）比例失调 肺栓塞最主要的症状为呼吸困难，有症状的肺栓塞几乎都有不同程度 的呼吸功能障碍。肺栓塞部位有通气但无血流灌注，使肺泡不能有效 地进行气体交换，肺泡死腔增大;正常肺组织血压增高血流速度增快 ，氧合时间减少，如再有基础通气和弥散功能障
5、碍，肺萎缩塌陷、不 张和梗死区域，如有残存血流，可形成低V A /Q区。V A /Q比例失 调是造成低氧血症的主要原因。 2 通气功能障碍 肺栓塞面积较大时可引起反射性支气管痉挛，此外，5羟色胺、组织 胺、血小板激活因子以及交感神经兴奋等也可引起支气管痉挛，增加 气道阻力，引起肺通气不良。5羟色胺、血栓素A2、组织胺等化学介 质还可使血管通透性改变，当肺毛细血管血流严重减少或终止24h后 ，肺泡表面活性物质减少，肺泡萎缩，出现肺不张，同时肺泡上皮通 透性增加，大量炎症介质释放，引起局部甚至弥漫性肺水肿、肺出血 。肺泡细胞功能下降又引起表面活性物质合成减少及丢失，引起肺 顺应性下降，肺通气弥散功
6、能进一步下降。以上几方面机制导致急性肺栓塞，特别是大面积肺栓塞时发生低氧 血症，同时机体过度通气导致代偿性低碳酸血症，加重心脏肺血管的 恶性循环。 肺栓塞病理生理呼吸生理肺栓塞病理生理呼吸生理生理死腔 增大通气受限表面活性 物质减少 严重低氧血症通气/血流比值失调血流动力学 发生急性肺栓塞时，栓子堵塞肺动脉，造成机械性肺毛细 血管前动脉高压，肺循环阻力增加，肺动脉压力上升，右 心室后负荷增加，心输出量下降。当右心室负荷严重增加 时，可引起右心衰竭、血压下降。肺动脉压力升高程度与 血管阻塞程度有关。由于肺血管床具备强大的储备能力， 对于原无心肺异常的患者，肺血管截断面积堵塞30% 50%以上才出
7、现肺动脉压升高。当肺血管阻塞30%左右时 ，肺动脉压力略有增加;阻塞50%以上，肺动脉压力骤然 升高，心脏指数下降，右心室后负荷明显升高;而阻塞面 积达85%以上，则可发生猝死 。 既往患有心肺疾患的患 者出现上述情况时，肺动脉压力变化则更为明显。 肺栓塞病理生理血流动力学肺栓塞病理生理血流动力学血管阻力 增加 肺动脉 高压心输出量 下降急性 右心衰心率加快 血压下降肺血管床 减少血管内皮功能改变肺栓塞发生后，肺血管内皮受损，释放出大量收缩性物质，如内皮素 、血管紧张素，使肺血管收缩。此外，血栓形成时，新鲜血栓含有 大量血小板及凝血酶;栓子在肺血管内移动时，血小板活化脱颗粒， 释放出大量血管活
8、性物质，包括二磷酸腺苷、组织胺、5羟色胺、多 种前列腺素等， 这些物质均可导致广泛的肺小动脉收缩，同时反射 性引起交感神经释放儿茶酚胺，发挥收缩效应，在肺血管处形成第一 恶性环路。大面积肺栓塞时，肺动脉压力上升，右心室心肌作功和氧耗增加 ，右心室压力升高，主动脉与右心室压力差缩小，冠状动脉灌注下降 。另外，急性肺栓塞时体内内皮素浓度显著升高，作用于冠状动脉局 部导致痉挛，造成冠状动脉灌注不足，心肌缺血，在心脏冠状动脉处 形成第二个恶性环路。以上两方面改变常同时存在，相互作用，如不 能及时治 疗，则可形成致死性恶性循环。肺栓塞病理生理神经体液介质肺栓塞病理生理神经体液介质TXA2、5-HT 、组
9、胺、内皮 素-1、FDP等血管通透性增加 肺动脉高压增加呼吸困难加重 心率加快等生物活性 物质释放神经受体 血管、气道受体症状（三联征）： 呼吸困难 胸痛 咯血 患者不到1/3， 多数仅有一两个症状，以原 因不明的劳力性呼吸困难最为常见肺栓塞的典型临床表现1、呼吸系统体征：呼吸急促（20/分）；紫绀 ；肺部哮鸣音和（或）细湿啰音；胸膜摩擦音； 喘息； 2、循环系统体征：心动过速（100/分）；血压 下降甚至休克；颈静脉充盈或异常搏动；肺动脉 瓣区第二心音亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音 。 3、下肢静脉炎或栓塞的体征：有一侧肢体肿胀, (比对侧1cm以上，髌骨上15cm，下10cm）局部 压痛及
10、皮温升高。最有意义的体征是反映有心负荷增加的颈 静脉充盈、搏动及下肢深静脉血栓形成所致的肿 胀、压痛、僵硬、色素沉着 和浅静脉曲张。 4、其它：发热,大汗临床表现体征肺栓塞的诊断X-线胸片、心电图、UCG及动脉血气等，据此 可做出初步的诊断1、血气分析肺血管床栓塞者多出现低氧血症，大部 分病人有低碳酸血症 2、血浆D-二聚体 为交联纤维蛋白降解产物，对纤维蛋白有 很高的特异性，其正常参考值为 500ug/l 1.下肢静脉检查-评价深静脉 2. 超声心动-评价心功能 核素肺通气-灌注或者Sct 阴性 不能确定 阳性 肺动脉造影临床分型大面积PE(massive PE)： 休克和低血压； 动脉收缩
11、压90mmHg 或下降幅度40mmHg，持续15min以上； 除外其他原因所致血压下降。 次大面积PE (submassive PE)亚型 超声心动图示右心室运动功能减弱 右心功能不全表现。 非大面积PE(non-massive FE)： 不符合以上大面积PE标准的PE。急性肺栓塞的治疗 一、急救措施 l. 一般处理：宜进行重症监护， 卧床1-2 周，剧烈胸痛者给止痛剂、 镇静剂。 2. 纠正急性右心衰竭 3. 防治休克。 4. 改善氧合和通气功能，吸氧或 无创面罩通气，必要时气管插管人工 通气。 二、溶栓治疗 1、溶栓指征：大面积PTE在2周内 2、绝对禁忌症：活动性内出血、近期自发性颅内出
12、血 3、相对禁忌：手术、分娩、活检、出血疾 病、细菌性心内膜炎、严重高血压等 。 4、常用溶栓药物 尿激酶(Urokinase)用法 2万u/kg溶于0.9 N.S1OOml或5GS100ml中，2小时内滴完。链激酶：25万IU，30min；后10万IU/h，连 续24h。 组织型纤溶酶原激活剂 ：rtPA成人用 50100 mg溶于09 NS100ml或5GSl00ml中 ，2小时内滴完。同时应用肝素。 三、抗凝治疗： 溶栓结束后，24小时测 APTT，当其恢复至正常对照值的2倍时，给 予抗凝治疗。 常用抗凝药有肝素；低分子肝素钠， 根据活化的部分凝血活酶时间(APTT)调整剂 量。连用51
13、0天。 使用肝素或低分子肝素钠1-3天后加服 华法林3-5mg，qd按照INR，PT的测定结果 调整华法林用量，使PT较正常对照延长1.5 2.5倍，口服华法林抗凝治疗3-6个月。1、肺动脉血栓摘除术 适用：某些不能接受溶栓治疗、病情严重患者，或病情 严重、没有充分时间进行静脉溶栓治疗的患者 2、以静脉导管碎解和抽吸血栓 适用：肺动脉主干或主要分支大面积PTE 并存在以下情 况者；某些不能接受溶栓治疗病情严重的患者，或病情 严重没有充分时间进行静脉溶栓治疗的患者 3、静脉滤器 适用：下肢近端静脉血栓,而存在抗凝治疗禁忌证或并 发症的患者，以及充分抗凝治疗血栓再发者。置入滤器 后,如无禁忌证,宜
14、长期口服华法林抗凝;定期复查有无 滤器上血栓形成。治疗其它护理一、保持氧气供需平衡 1、卧床休息，减少机体氧耗。 2、给氧：病人有呼吸困难时，应立即根据缺 氧严重程度选择适当的给氧方式和吸入氧 浓度进行给氧治疗，以提高PaO2。护理二、监测呼吸及重要脏器的功能状态：对高 度怀疑或确诊PTE的病人，需住监护病房， 对病人进行严密监测，以提供诊断信息并 指导治疗，包括： 呼吸状态：严密监测病人的呼吸、血氧 饱和度、动脉血气、心率及肺部体征的变 化，当出现呼吸加速、浅表，动脉血氧饱 和度降低，心率加快等表现，提示呼吸功 能受损、机体缺氧。 意识状态：监测病人有无烦躁不安、嗜 睡、意识模糊、定向力障碍等脑缺氧的表现 。 循环状态：肺动脉栓塞可导致心功能不 全，需监测病人有无颈静脉充盈度增高、肝 大、肝颈静脉回流征阳性、下肢水肿及静脉 压升高等右心功能不全的表现。当较大的肺 动脉栓塞后，可使左心室充盈压降低、心排 血量减少，因此需严密监测血压和心率的改 变。 心电活动：肺动脉栓塞时可导致心电图的改变 ，当监测到心电图的动态改变时，有利于肺栓塞 的诊断。溶栓治疗后如出现胸前导联T波倒置加深 可能是溶栓成功、右室负荷减轻、急性右心扩张 好转的反应。T波倒置主要发生在II、III、 aVF、V1-4 导联 另外，严重缺氧的病人可导致心动过速和心律失 常，需严密监测病人的心电改变。护理三、体位护理
