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1、静脉曲张出血的治疗北京协和医院 消化内科 朱丽明l食管胃静脉曲张破裂出血是肝硬变门 静脉高压症最严重的并发症之一，死亡率 高达40%。l首此出血后第一年再出血率40-80%。l预防再出血很重要，治疗措施：药物 治疗、内镜下硬化治疗、内镜下套扎治疗 、经颈静脉肝内门腔静脉分流术(TIPS)、 外科手术。常用治疗方法n一般治疗：监护、饮食、对症n内科药物治疗n气囊压迫治疗n内镜下治疗n介入治疗n外科治疗一、抗休克治疗l补充血容量：维持有效循环血量相对低血容量l止血药物：口服、胃内灌注、静脉正肾冰盐水、凝血酶、立止血l纠正出、凝血机制障碍：Vc、Vk，新鲜血浆、冰冻血浆、凝血酶原复合物二、降低门静脉
2、压力治疗l缩血管药物：血管加压素类、生长抑 素 类、 -受体阻滞剂l扩血管药物：硝酸盐类、 -受体阻 剂钙离子拮抗剂。l其它：5-羟色胺阻滞剂、多巴胺受体 阻滞剂n流体力学公式nP=QR=Qnl/r 4 P=压力 R=循环阻力 Q=流量 n=血液粘滞度 l=循环长度 r=管腔半径血管加压素-垂体后叶素 应用广、起效快、作用确定n机理：a. 收缩血管内脏及门脉血流 门脉压力 。 b. 收缩食管肌，增高下食管括约肌压，压迫此区域侧枝血管，减少血流，助于止血。n用法：持续静脉滴入/泵入，止血后减 半 量维持8-12小时后停药。有不同 意见。 0.2-0.4u/min. 最大0.6u/min。n效果：
3、控制急性出血成功率45-90%n不良反应：冠脉收缩-心律失常、诱 发加重心肌缺血、心肌梗塞、血压升高。 肠系膜动脉收缩、肠缺血腹痛、腹泻 。血管加压素衍生物-三甘氨酰赖 氨酸加压素人工合成加压素类似物，作用机理 相同，但作用时间长达10小时，故可间 断用药，静脉途径。 文献报告，止血效果优于血管加压 素，并在一定程度上降低不良反应发生 率，尤其心脏方面的不良反应。生长抑素及其衍生物n机理：间接收缩内脏血管，可减少门 静脉血流25%-35%，降低门静脉压力12.5%- 16.7%。 研究发现上述作用与胰高糖素分泌显著减 少有关，推测其对血管平滑肌的作用可能 是通过抑制胃肠血管活性肽来介导的。石他
4、宁：14肽善得定：8肽n特点：有效，不良反应少，可用于高危患 者的经验治疗。n用法：石他宁 250ug 静脉入壶250ug/h持续静脉滴入或泵入善得定 100ug 静脉滴入，不少于5min25-50ug /h持续静脉滴入/泵入或间断给药。出血控制后持续用48h后停用，无需逐渐减 量。 n文献报告： 1.止血效果明显优于安慰剂 64%vs41%。 2.善得定和硬化剂合并使用，控制急性出血和再出血优于单用硬化剂。 3.生长抑素与血管加压素相比，止血效果更好，并发症少。n不良反应 . 轻微，仅少数患者出现胃肠道反 应，如恶心、大便次数增多、腹痛等 。 . 价格昂贵，临床应用受到一定限 制。（1800
5、元/天）受体阻滞剂代表药物心得安，为选择性非受体阻 滞剂n机理： .阻断心脏的受体，心输出量减少 。 .阻断内脏血管的受体反射性使 内脏血管受体活性增强内脏血管收 缩门静脉压力下降。n机理： 3.过去认为心率降低原来的5即可达到 降低门脉压的目的，近来研究发现心率的 降低与门脉压的下降不成正比，建议用门 静脉压或奇静脉血流监测。n用法：剂量充足，从小剂量开始，心 率不低于次分。n注意事项： 1 用药过程不能突然停药，以防止门脉压反跳，诱发再出血。 2 出血的急性期，因其降压作用，不利于出血性休克的纠正，故急性期不用，血止后应用防止再出血。 3 晚期肝硬化患者慎用，明显的心脏指数减少，可诱发肝衰
6、和肾衰。 硝酸盐类常用的有硝酸甘油、消心痛，其它尚有 硝普钠。n机理：直接扩张门静脉血管床 门静脉压力下降。n用法： 1.消心痛：30mg/日 口服，门静脉压 下降18%-23%，用于出血后维持治疗。n用法：2.硝酸甘油：作用时间短，多在急性期与血管加压 素合并使用，可增强其降低门脉压作用， 减少加压素不良反应。舌下含服或静脉滴 入40ug/min，每隔15分钟可增加40ug/min, 直至400ug/min。n文献报告二者合用比单用加压素效果 好，死亡率无显著差异。受体阻滞剂-酚妥拉明、哌唑嗪n机理： 研究证实肝脏门脉血管床主要受肾上腺 素能受体特别是1受体的调节支配。 受 体阻滞剂可改善肝
7、脏的微循环，降低门脉 血管流出道的阻力，减少功能性梗塞因素 ，而降低门脉压力。n研究证实，对平均门脉压力梯度有 持续的降低作用，但对心脏指数无影响 ，晚期肝硬变患者可以很好的耐受。n用法：哌唑嗪： 从小剂量开始，注意其 “首剂效应”，3-5mg/日。有文献报道复 方哌唑嗪可有效的预防再出血。酚妥拉明：一般在静滴垂体后叶素 时用，静脉滴入0.1-0.3mg/min，出血控制 后减量维持，血止后12小时停药。停药后 门脉压易反跳，应用口服药维持。钙离子拮抗剂机理： 1.抑制Ca+向细胞内移动，使平滑 肌松弛，降低门脉阻力，门脉压下降 。 2.阻滞肾素和醛固酮的分泌，抑 制胃酸分泌，对肝细胞有保护作
8、用。常用的有异博定、硝苯啶、汉防己甲 素。大量出血后，选择其中之一长 期口服，可预防曲张静脉破裂出血。其 中以汉防己甲素疗效最佳，有研究发现 尚有抑制肝纤维化作用。5-羟色胺阻滞剂n5-HT是一种静脉收缩因子，主要由 小肠黏膜嗜铬细胞产生，也能由肝脏合 成。门脉系统存在5-HT的S2受体，激活 后引起门脉血管收缩门脉阻力升高 门脉压升高。n酮色林(ketanserin)和利坦色林 (ritanserin) 能选择性的阻滞S2受体 ，降低门脉压。但酮色林可诱发肝性 脑病，利坦色林比较安全。门脉压力 下降15%-25%。该类药物临床应用不多 ，尚不成熟。多巴胺受体阻滞剂胃复安、吗叮林，属于多巴安受
9、体阻 滞剂，可升高下食管括约肌压，使食道平 滑肌收缩，奇静脉血流减少，减轻食道静 脉曲张出血。三、辅助治疗n抑制胃酸，保护胃黏膜：患者多合并 门脉高压胃、消化性溃疡等。有H2受体拮 抗剂、质子泵抑制剂、硫糖铝、前列腺素 类似物。n胃内pH升高，有助于凝血过程顺利进 行。n保护肝功能：Vc、VBCO、复方丹参等。 改善肝脏的微循环，改善肝细胞、代谢、 功能。阻止肝功能进一步恶化。n抗纤维化：糖皮质激素、秋水仙碱、 白介素-8，肿瘤坏死因子、中药等。 处于研究阶段，尚未广泛应用于临床。n防止肝脑：乳果糖、肠道抗菌素、支 链氨基酸、精氨酸等。气囊压迫术n三腔二囊管、Sengstaken- Blake
10、more管、Linton-Nachlas。n急性期止血有效率60%-90%。n限制：患者感受、操作、作用持 续时间短、拔管后再出血率高达50%。n作为暂时性治疗措施，适用于紧 急止血，等待进一步处理。气囊压迫术-并发症n吸如性肺炎：改良型、气管插管n气道堵塞：急性、致命、床旁备剪刀n压迫性损伤：糜烂、溃疡，监测压力 、定时放气n穿孔：3%，致命性；食管、胃、十二 指肠；定位准确、硬化剂后慎用、操作轻 柔n嵌塞：气囊不能放气；内镜穿刺、手 术；一次性、用前检查、注气用清洁注射 器内镜治疗-硬化剂n适应症 1.食管静脉曲张破裂大出血 2.分流术或脾切除术后再出血 3.重度食管静脉曲张，有出血史，不
11、 能耐受外科手术 4.食管静脉曲张破裂大出血，经三腔 管和药物止血数小时，可加用硬化剂治疗硬化剂治疗n部位：食管贲门连接部上2cm，环形或 最粗大一根静脉，自下而上。n方法：血管旁、血管内、联合n药物：1%乙氧硬化醇、5%鱼肝油酸钠 、95%的酒精等。n步骤：解痉灵、安定术前，1%地卡因 咽部喷雾，完成胃镜检查，局部注射、压 迫数秒。硬化剂治疗n疗效：急诊止血率75-94%。再出 血率8-43%。n影响因素：注射次数、治疗时机 、肝病严重程度。n并发症：急性-出血、穿孔；溃疡 、狭窄、其他（疼痛、低热、吞咽困 难）套扎治疗n活动性出血有效86%-91%。 n并发症：技术相关：溃疡、吞咽困难、菌
12、血 症外套管有关：穿孔、静脉曲张破裂 、食管裂伤、纵隔气肿与硬化治疗效果比较：意见不同n组织胶粘合剂治疗：胃底静脉曲张出 血介入治疗nTIPS术：门脉高压静脉曲张破裂出血、顽 固腹水n并发症：10%，门体性脑病、分流道狭窄和 堵塞（1年37%，2年47%）、败血症、腹腔内出血 、胆管出血、肝被膜破裂、心脏穿破、肝功能恶 化等。n死亡率：急诊56%，30天2%-13%，总6%-26% 。n死因：早期MOF，晚期（30天）肝功能衰竭 。n经皮经肝胃冠状静脉栓塞术外科治疗n脾切除：有脾亢断流术：贲门周围血管离断术胃底食管下段切除术门奇静脉断流术分流术：门-腔脾-肾肠-腔 开腹经胃冠状静脉栓塞术 nThanks for your time！
