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1、胆管结石病人的护理查房实习同学 张家萍 合肥市第一人民医院肝胆外科学习目标了解胆管结石的疾病概述1掌握胆管结石的临床表现2掌握胆管结石的护理及健康宣教3分析一例胆管结石患者的病历4概述 定义：胆管结石为发生在肝内、外胆管的结石。 病因：肝外胆管结石分为继发性和原发性结石。继发性结石主要是胆囊结石排入胆总管内引起，也可因肝内 胆管结石排入胆总管引起。原发性结石的成因与胆汁 瘀滞、胆道感染、胆道异物、胆管解剖变异等因素有 关。肝内胆管结石病因复杂，主要与胆道感染、胆道寄生虫、胆汁瘀滞、胆道解剖变异、营养不良等有 关。结石位置图解思考？概述 病理生理：胆管结石所致的病理生理改变与结石的部位、大小及病
2、史长短有关。1. 肝胆管梗阻 2. 胆管炎 3. 胆源性胰腺炎 4. 肝胆管癌临床表现一、肝外胆管结石（平时无症状或仅有上腹部不适，当结石阻塞胆道 并继发感染时，可表现为典型的Charcot三联症） 1.腹痛：发生在剑突下或右上腹，呈阵发性绞痛或持续性疼痛阵发性加剧，疼痛 可向右肩背部放射，常伴恶心、呕吐。 2.寒战、高热：胆管梗阻并继发感染后引起全身中毒症状，多发生于剧烈腹痛后 ，体温可高达3940，呈弛张热。 3.黄疸：胆管梗阻后胆红素逆流入血所致。黄疸的程度取决于梗阻的程度、部位 和是否继发感染。二、肝内胆管结石可多年无症状或仅有上腹部和胸背部胀痛不适。绝大数病人因寒战、高热和 腹痛就诊
3、。梗阻和感染仅发生在某肝叶、肝段胆管时，病人可无黄疸；结石位于 胆管汇合处时可出现黄疸。体格检查可有肝大、肝区压痛和叩击痛等体征。胆管结石辅助检查u实验室检查：白细胞计数、中性粒细胞比例明显升高；血清胆红素升高；尿胆 红素升高，尿胆原降低或消失。u影像学检查：B超可发现结石并明确其大小和部位，作为首选检查。CT、MRI 或MRCP等可显示梗阻部位、程度及结石大小、数量等，并能发现胆管癌。处理原则 胆管结石以手术治疗为主。原则为尽量取尽结石，解除胆道梗阻，去除感染病 灶，通畅引流胆汁，预防结石复发。 1.肝外胆管结石的治疗： 胆总管切开取石、T管引流术：为首选方法。目的 引流胆汁和减压、引流残余
4、 结石、支撑胆道。 胆肠吻合术 Oddi括约肌切开成形术 微创外科治疗2.肝内胆管结石： 肝切除术 胆管切开取石术 胆肠吻合术 肝移植术护理措施 术前护理 1. 病情观察：若出现寒战、高热、腹痛、黄疸等情况，应考虑发生急性胆管炎 ，及时报告医生，积极处理。 2. 缓解疼痛：观察疼痛部位、性质、发作时间、诱因及缓解因素，遵医嘱给予 消炎利胆、解痉镇痛药物。 3. 降低体温：根据病情采取物理和（或）药物降温；遵医嘱应用足量抗生素， 以控制感染，恢复正常体温。 4. 营养支持：给予低脂、高蛋白、高碳水化合物、高维生素的普通或半流质饮 食。禁食者通过肠外营养途径给予补充。 5. 纠正凝血功能障碍：遵医
5、嘱予肌注K1 10mg，预防术后出血。6. 保护皮肤完整性：修剪指甲、保持皮肤清洁、皮肤瘙痒者遵医嘱用药等。护理措施 术后护理 1.病情观察：生命体征、腹部体征及引流情况，评估有无出血及胆汁渗漏。 2.营养支持：禁食、胃肠减压者通过肠外营养补给。 3.T管引流的护理：妥善固定，加强观察引出的胆汁颜色、量和性状，保持引流 通畅，预防感染、严格执行无菌操作，试行夹管后病人无不适可予拔管。 4.并发症的预防和护理：出血：严密观察生命体征及腹部体征，改善和纠正凝血功能。 胆瘘：引流胆汁，维持水、电解质平衡，防止胆汁刺激和损伤皮肤。健康教育1.饮食指导：注意饮食卫生，定期驱除肠道蛔虫。 2.定期复查：非
6、手术治疗病人定期复查，出现腹痛、黄疸、发热、厌油等症状时 ，及时就医。 3.带T管出院病人的指导：穿宽松柔软衣物，防管道受压；淋浴时可用塑料膜覆 盖引流管，以防感染；避免提举重物或过度活动，以免管道滑脱。引流管异常时 及时就医。病史介绍患者郑某某，男，81岁。主诉：反复性中上腹痛2周。现病史：患者入院前无明显诱因下开始出现腹痛，呈阵发性隐痛，逐渐加重，有 右肩部放射痛，不伴皮肤巩膜黄染、发热、恶心呕吐，不伴腹泻、黑便，无进食 后反酸、嗳气。6月11日来我院就诊，外院B超示胆总管结石、胆囊结石伴胆囊炎 ，为进一步诊治拟“胆总管结石、胆囊结石伴胆囊炎”收住入院。体格检查：T 36.4 P 80次/
7、分 R 20次/分 BP 140/78mmHg初步诊断：胆总管结石、胆囊结石伴胆囊炎病史介绍手术方式：患者于6月14日在全麻下行“胆囊切除胆总管切开取石术中胆道镜 术”术后患者于11：50返回病房，测血压122/68mmHg，脉搏58次/分，呼吸16次/分 ，神志清醒，切口敷料外观干燥，各引流管妥善固定，定时挤压，保持通畅，心 电监护应用中。护理问题及措施PIO术前A术后B术前P1：6月11日7:00 腹痛（疼痛数字评分4分） I：1.观察疼痛的性质、程度及部位；2.协助取平卧位；3.指导使用疼痛放松技术；4.遵医嘱予止痛药物应用。 O1：6月14日15:00疼痛得到缓解并于今日行手术治疗术前
8、P2：6月11日7:00 知识缺乏 I：1.向患者讲解疾病的临床表现；2.向患者介绍各项检查的目的及配合方法；3.告知患者疾病的相关注意事项。 O2：6月12日12:00患者掌握相关疾病知识术后P3：6月14日12:00 切口疼痛（疼痛数字评分3分） I：1.密切监测患者腹部疼痛的性质、程度及部位；2.协助取舒适体位；3.指导使用疼痛放松技术；4.必要时遵医嘱予止痛药物使用。 O3：6月16日疼痛得到控制术后P4：6月14日12:00 自理缺陷（ADL评分20分） I：1.生活护理全补偿；2.四送至床头；3.加强巡视，及时满足所需。 O4：6月15日10:00患者日常生活功能评分70分较前提高
9、术后P5：6月14日12:00 潜在并发症：有管道滑脱的危险（管道滑脱危险因素评分17 分） I：1.妥善固定，明确标记；2.保持引流通畅，勿扭曲、受压；3.严格无菌操作；4.密切观察引流液的颜色、性质及量。 O5：6月18日19:00患者未发生管道滑脱，遵医嘱予拔除文氏引流管和尿管术后P6：6月14日12:00 潜在并发症：有受伤的危险（Morse评分25分） I：1.床尾悬挂警示牌；2.加床栏；3.保持地面干燥，房间无障碍物；4.留陪客一人，入册、洗澡、外出检查时需专人陪护；5.穿防滑鞋；6.告知特殊用药注意事项。 O6：6月26日19:00未发生受伤等术后P7：6月16日13:00 气体交换受损 I：1.心电监护，密切监测生命体征的情况；2.遵医嘱氧疗；3.取半卧位；4.指导患者深呼吸；5.遵医嘱予药物应用。 O4：6月17日7:00患者呼吸平稳，停心电监护THANKS
