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1、心力衰竭的非药物治疗内科ICU 王辉定义o 由于心脏器质性或功能性疾病损害心室充盈和/或 射血能力而引起的一组复杂的临床综合症，临床上 以肺循环和(或)体循环淤血以及组织血液灌注不足 为主要特征。心衰的阶段划分o 阶段A 前心衰阶段o 阶段B 前临床心衰阶段 o 阶段C 临床心衰阶段 o 阶段D 难治性心衰阶段:需特殊干预治疗o 近60年来，新的心衰治疗方法不断涌现和发展； o 循证医学已经证实，ACEI和ARB、-受体阻滞剂等 药物可以明显改善心衰患者的预后； o 仍有很多患者治疗效果不佳，非药物治疗为心衰患 者提供了新的选择； o 心脏移植被认为是拯救生命的唯一选择，但供体缺 乏； o 寻
2、找新的有效的心衰治疗方法成为关注的课题。心衰的非药物治疗o 一般治疗 o 心脏再同步化治疗（CRT） o 埋藏式心律转复除颤器（ICD） o 主动脉内气囊反搏(IABP) o 其它治疗:左室辅助装置 心脏移植 全人工心脏 干细胞治疗 一般治疗o 健康教育o 生活饮食指导o 运动指导心脏再同步治疗 CRTo 伴有室内传导延迟(尤其是左束支阻滞)的心衰患者 往往存在室内收缩不同步。局部室壁应力的再分布 使得前负荷增加，引发一系列血流动力学的效应， 最终导致每搏输出量和心输出量下降。如果同时合 并房室不同步，进一步减少了左室充盈，血流动力 学将进一步恶化 o 心室充盈减少、左室收缩力的上升速度降低、
3、时间 延长，加重二尖瓣返流及室壁逆向运动，使心室排 血效率下降 o 导致心衰患者死亡率增加心脏再同步治疗CRTo 调整AV(房室)间期 o 调整VV(心室)间期 o 左室侧后壁的起搏电极提前激动该部位心肌，纠正 室内阻滞 o 研究证实：CRT可改善心脏不协调运动，增加左心 室充盈时间，减少室间隔矛盾运动，减少二尖瓣返 流，从而改善心室功能，提高心脏的排血效率。长 期应用可有改进神经激素环境、逆转重塑的功能。 恢复正常左右心室及心室内的同步激动，减轻二尖 瓣返流，从而增加心输出量CRT适应症o QRS波增宽(120ms) o 左心室舒张末期内径（LVEDD）55mm，LVEF35% o 尽管使用
4、了优化药物治疗，NHYA心功能仍为级或 级 o 窦性节律，无起搏器禁忌证 （类，A级）心脏不同步（QRS波群120ms）埋藏式心律转复除颤器（ICD）o NYHA分级不同患者的死因分析表明，中度心衰患者 一半以上死于心律失常导致的猝死o 推荐应用于全部曾有致命性快速心律失常而预后较 好的心衰患者o 感知危及生命的恶性室性心律失常，并进行有效的 治疗，预防心源性猝死的发生 ICD适应症o 心衰伴低LVEF者，曾有心脏停搏、心室颤动或伴有 血流动力学不稳定的室性心动过速（类，A级） o 缺血性心脏病患者，MI后至少40天，LVEF30%， 长期优化药物治疗后NYHA心功能或级，合理预 期生存期超过
5、一年且功能良好（类，A级） o 非缺血性心肌病患者，LVEF30%，长期最佳药物 治疗后NYHA心功能或级，合理预期生存期超过 1年且功能良好（类，B级） o 对于NYHA级、LVEF35%且QRS120ms的症 状性心衰可植入CRT-D，以改善发病率和死亡率（ a，B级） CRT-D比CRT更必需o 尽管优化药物治疗，心衰病人仍50%猝死o CRT提高心功能，部分降低死亡率，仍发生猝死o 符合CRT适应证同时又是猝死的高危人群，尤其是 MI后或缺血性心肌病的心功能不全患者，有条件 的应尽量植入CRT-D oCRT-D进一步降低心衰患者全因死亡率主动脉内气囊反搏 IABPo 临床应用已有近50
6、年历史o 欧美国家，是一项非常成熟的心血管疾病的治疗方 法，应用已经非常普及o 国内近几年发展快。IABP 图IABP基本原理o 股动脉经皮穿刺在左锁骨下动脉以远1-2cm的降主 动脉处放置一个容积约40ml的长球囊；o 心脏舒张期球囊充气、主动脉舒张压升高、冠状动 脉压升高，使心肌供血供氧增加；o 心脏收缩前，气囊排气、主动脉压力下降、心脏后 负荷下降、心脏射血阻力减少，心肌耗氧量降低。IABP对血流动力学效应o 降低左室后负荷、减轻心脏做功；o 提高舒张压，增加冠状动脉灌注；o 全身重要器官血灌注增加；o 降低右房压及肺动脉压，对右心功能也有一定的帮 助和改善。机械和外科治疗o 左室辅助装
7、置可考虑应用于内科治疗无效、预期1年存活率 50%，且不适于心脏移植的患者。o 心脏移植适用于有严重心功能损害或依赖静脉正性肌力药的 患者。左室辅助装置将人造血泵植入人体 内，将心房或心室的 血液引出，通过血泵 升压后再将血液输入 到动脉系统，起到部 分或全部替代心脏的 泵血功能，以维持全 身组织、器官的血液 供应。 全人造心脏o 是一种原位心脏替代 装置o 临床主要用于严重全 心力衰竭患者，或左 心功能衰竭合并左心 室血栓、严重室性心 律失常、主动脉瓣关 闭不全的患者心脏移植o 心脏移植可作为终末期心衰的一种治疗方式o 主要适用于无其他可选择治疗方法的重度心衰患者 o 与传统治疗相比，它会显
8、著增加生存率、改善运动 耐量和生活质量心脏移植适应证o 药物及上述非药物治疗手段无效的终末期心衰患者o 肺动脉压60mmHgo 肝肾等重要脏器功能正常或可逆o 患者精神状态稳定 o 供体心脏短缺o 移植排斥，是术后1年死亡的主要原因o 长期预后主要受免疫抑制剂并发症影响o 近年的研究结果显示，联合应用3种免疫抑制治疗 ，术后患者5年存活率显著提高干细胞移植o 干细胞具有自我更新和分化能力o 直接用分离的细胞或经体外纯化、培养和增殖后的 细胞，通过直接心肌注射、静脉注射或经冠状动脉 导管注射等途径移植至心脏的特定区域o 移植后的细胞进一步分化为心肌细胞或通过其它途 径，最终达到替代和修复坏死或病态的心肌细胞, 改善心功能,从而达到治疗心衰的目的 干细胞移植干细胞移植治疗心衰的初步疗效已明确,为心衰治疗开创了一个崭新的途径 小结o 非药物治疗已经成为晚期心衰改善预后的重要措施 o 双室同步起搏的作用日益显现 o 短期血流动力学支持可以起到临时治疗作用 o 心室辅助装置，全人工心脏，是移植前的重要替代 治疗 o 心脏移植不能解决所有问题 o 干细胞移植潜力巨大，尚未能用于临床谢谢！
