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1、膀胱疼痛综合症/间质性膀胱炎首都医科大学泌尿外科研究所 首都医科大学附属北京朝阳医院泌尿外科杨勇膀胱疼痛综合征是基于尿频、尿急、膀胱或盆底疼 痛的临床诊断。国际尿控学会将膀胱疼痛综合征定义为“一种与膀胱充盈相关的耻骨上疼痛，并伴随其他症状，如白天和夜间排尿次数明显增加，同时除外泌尿系感染 和其他病理病变”。国际尿控学会仍然保留间质性膀胱炎的诊断，主要指“有典型的膀胱镜下表现和组织学特征”，否则，应诊断为膀胱疼痛综合征/间质性膀胱炎。定义l多数病人曾有泌尿系感染病史l曾假设慢性感染是造成膀胱粘膜破坏的原因l或是细菌感染引起的免疫反应而致ICl但以下证据并不支持该学说动物模型实验未能成功模拟感染的
2、IC模型人类IC患者未能找到相关的细菌IC患者抗生素治疗无效病因-感染Hampson et al. Br J Urol 1993; 72:303-306l膀胱粘膜下及壁组织内炎症与自体免疫炎症相似l已成功复制了自体免疫炎症IC的动物模型l从病理看，膀胱粘膜下及壁的广泛非特异性炎症长期 存在是IC的最重要特征l但以下证据并不支持为自体免疫性炎症所谓合并存在，更可能是某自体免疫性疾病全身器官损害的 一部分多数患者激素治疗无效并非找到发生自体免疫的诱因病因-自体免疫/炎症Davidson and Diamond, N Engl J Med 2001; 345:340-350.病因-肥大细胞激活学说肥
3、 大 细 胞 激 活肥大细胞增多 或释放增加释放炎症介质组胺 白细胞三烯 5羟色胺溃疡型间质性膀胱炎粘膜下及肌层肥大细胞数大于正常10倍非溃疡型间质性膀胱炎粘膜下和肌层肥大细胞数略升高病因-肥大细胞激活学说l肥大细胞增多或脱颗粒增加提示组胺等炎症介 质释放增加l抗组胺药物能有效治疗间质性膀胱炎引起的膀 胱疼痛也支持本学说l但肥大细胞增多或脱颗粒增加的原因并不清楚 ，可能与自身免疫或过敏有关Hofmeister. Urology 1997; 49(Suppl):41-47.Theoharides et al., J Urol 1995; 153:629-636.肥大细胞增多或脱颗粒增加更可能为I
4、C的病理生理过程，尽管阻断此 环节能有效缓解IC症状，但并不能治愈IC尿路上皮功能障碍/GAG层的缺陷病因-膀胱粘膜GAG层及渗透性血尿屏障粘膜表面GAG缺陷粘膜通透性增加，有害物质渗入粘膜下产生一系列相关症状l膀胱GAG层破坏，导致粘膜通透性增加，尿液 有害物质渗入，引起粘膜下及壁广泛炎症GAG层的组成：透明质酸、硫酸肝素、硫酸角质素硫酸软骨素、硫酸皮肤素l对以上GAG成分的补充在临床均显有一定的有 效性l膀胱粘膜通透性改变可能与抗增值因子有关病因-膀胱粘膜GAG层及渗透性Parsons and Hurst. J Urol 1990; 143:690-693.病因尿路上皮功能障碍/尿路上皮生
5、长被抑制抗增殖因子（APF）增加，肝素结合表皮生长（HB-EGF）因素减少上皮生长被抑制膀胱粘膜通透性增加病因组织缺氧研究发现间质性膀胱炎患者粘膜下微血管密度明显减低，但并未证实膀胱缺血与间质性膀胱炎症状的相关性 发病机制Modified from R. J. Evans, Reviews in Urology (2002) 4 (supp 1): S16-S20病理大体病理Hunner氏溃疡非溃疡型病理显微病理特征 非特异性 需结合临床 除外其他局部病变 可能对治疗选择有参考价值临床症状F尿频、尿急，但一般不会出现急迫性尿失禁 F憋尿时下腹部疼痛，排尿后疼痛可缓解膀胱疼痛 F疼痛部位也可出现
6、在会阴部，尿道阴道周围或阴茎睾丸等部位 F病史多半年以上，症状可反复，但一般不会完全消失 F尿常规和尿细胞学检查均阴性诊断标准 适用于标准化临床研究 假阴性率过高诊断性检查麻醉下水扩张 膀胱灌注 生理盐水 直至压力 达80cmH2 并保持3分 钟 三个以上 象限出现 10个以上 出血点为 阳性诊断性检查麻醉下水扩张红斑症阳性的膀胱镜下表现钾离子敏感试验F膀胱灌注生理盐水并保留5分钟，排空膀胱 F膀胱灌注0.4M氯化钾并保留5分钟 F后者膀胱疼痛评分比前者高两分为阳性（疼痛评分05） F符合NIDDK标准者阳性率7580 F需结合临床症状和病史 F国际尿失禁咨询委员会尚不推荐常规应用诊断性检查诊
7、断性检查膀胱镜FHunner氏溃疡 F麻醉下水扩张观察 F随机活检诊断性检查尿动力学F充盈期不稳定膀胱的诊断 F充盈期膀胱感觉的测定(150ml） F充盈期最大膀胱测压容积的测定（350ml) F膀胱出口梗阻的诊断（如Qmax15ml/s）诊断性检查Rev Urol. 2004;6(4):200-202间质性膀胱炎的症状评估OLeary Saint间质性膀胱炎指数 间质性膀胱炎的治疗保守治疗F等待观察轻度患者 F行为治疗定时排尿、延迟排尿和盆底肌训练 F物理治疗生物反馈及盆底软组织按摩 F饮食调整避免酸性饮料、咖啡、辛辣食物和酒精间质性膀胱炎的治疗药物治疗口服药物治疗F阿米替林 25mg bi
8、d 最大剂量75100mg/天 总有效率：6090 目前最为有效的药物口服药物之一作用机制 1. H1-受体阻滞剂：稳定肥大细胞，减少炎症介质释放2. 抑制5羟色胺和去甲肾上腺素再摄取，抑制伤害感受器冲动间质性膀胱炎的治疗药物治疗口服药物治疗F西米替丁 400mg bid 总有效率：大约74 目前最为有效的口服药物之一作用机制H2-受体阻滞剂：稳定肥大细胞，减少炎症介质释放间质性膀胱炎的治疗药物治疗口服药物治疗F戊聚糖多硫酸钠（PPS，ELMIRON）l 作用机制：修复粘膜GAG层，保护膀胱粘膜l 用法：100mg Bidl 连续服用3个月以上显效明显l 唯一获美国FDA批准治疗间质性膀胱炎的
9、专用口服药物l 但近期随机双盲临床研究显示与安慰剂无显著性差异eau-ebu update series 4(2006) 4761间质性膀胱炎的治疗药物治疗口服药物治疗eau-ebu update series 4(2006) 4761间质性膀胱炎的治疗药物治疗口服药物治疗eau-ebu update series 4(2006) 4761间质性膀胱炎的治疗经膀胱治疗F麻醉下水扩张l膀胱压力维持在收缩压和舒张压的平均值 l扩张维持时间3小时 l作用机制: 1. 感觉神经缺血坏死2. APF HB-EGF l半年有效率：37.760 l1年后的有效率大约为21.943.3。间质性膀胱炎的治疗经膀
10、胱治疗F二甲亚砜（DMSO）膀胱灌注l50DMSO膀胱灌注每周12次l作用机制：抗炎，感觉神经阻滞和改变胶原反应l总有效率：5070l副作用：大蒜臭味l唯一获美国FDA批准的膀胱灌注药物间质性膀胱炎的治疗经膀胱治疗 F肝素 每次1万单位肝素膀胱灌注，每周3次 3个月总有效率56 与DMSO合用能明显延长DMSO的有效时间 作用机制：修复GAG层 常用配方：肝素，碳酸氢钠及利多卡因间质性膀胱炎的治疗经膀胱治疗 F透明质酸钠（西施泰） 40mg 每周灌注一次 连续4周灌注有效率56 连续12周灌注有效率71 作用机制：1. 修复粘膜GAG层 2. 清除自由基 一般无副作用间质性膀胱炎的治疗经膀胱治
11、疗F辣椒辣素及RTX（阿T诗） 膀胱灌注频率取决于患者症状缓解时间 能缓解憋尿痛，改善尿频尿急症状 目前仅小样本研究，有待于进一步临床研究 作用机制：P物质激动剂，阻滞C纤维，稳定肥大细胞间质性膀胱炎的治疗经膀胱治疗F膀胱注射肉毒素Al一次膀胱壁内注射100200单位，3个月有效率79l作用机制：抑制乙酰胆碱释放和伤害感受器介质释放l需要随机双盲研究进一步证实其临床疗效间质性膀胱炎的治疗F骶神经电刺激神经调节治疗（Interstem）l 最初用于顽固性膀胱 过度活动症治疗l 目前临床初步研究显示Interstem能有效控制疼痛和尿频尿急症状l 研究显示该治疗能降低尿中APF及回复HB-EGF水
12、平l 目前已成为顽固性间质性膀胱炎的重要治疗手段Urology. 2001; 57(1):207间质性膀胱炎的治疗F经尿道膀胱Hunner氏溃疡切除或激光消融术l 适用于Hunner氏溃疡患者l 能有效缓解膀胱疼痛症状l 总有效率4070不等间质性膀胱炎的治疗F膀胱扩大术l主要采用肠道膀胱扩大术l适用于膀胱顺应性减低的间质性膀胱炎患者l部分患者术后仍有膀胱疼痛症状间质性膀胱炎的治疗F膀胱尿道全长切除术及尿流改道l间质性膀胱炎治疗的最后手段l尤其适用于尿道周围疼痛和低顺应性膀胱者l术后疼痛缓解率为80l尿流改道选择回肠膀胱术可控尿囊术间质性膀胱炎的治疗指南l饮食调整l行为治疗l抗炎治疗l粘膜保护l麻醉下水扩张l肉毒素膀胱壁注射lRTX膀胱灌注外科手术 骶神经神经调节 骶神经根切断术 膀胱扩大术 膀胱全切尿流改道l治疗选择的原则饮食调整及行为治疗是基本治疗措施药物的选择依据循证医学证据和原则口服药物和膀胱灌注可同时进行先药物后手术应严格掌握膀胱扩大术和膀胱切除术的指证间质性膀胱炎的治疗指南间质性膀胱炎的治疗指南间质性膀胱炎的治疗指南间质性膀胱炎的治疗指南
