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1、从PATHOS看慢阻肺管理10年兰州大学第一医院 刘晓菊关于“疾病管理”疾病管理必须包含人群识别、循证医学的指导、医生与服务提供者协调运作、病人自我管理教育、过程与结果的预测和管理以及定期的报告和反馈。疾病管理的特点：目标人群是患特定疾病的个体。但是不以单个病例和/或其单次就诊事件为中心，而关注个体或群体连续性的健康状况与生活质量。疾病管理的目标：通过健康产业链的各组织和部门相互协作提供持续、优质的健康保健服务，以提高成本效益或得到最佳效果、降低成本，并在此基础上提高疾病好转率和目标人群对健康保健服务的满意度 疾病管理的方式：强调注重以临床和非临床相结合的干预方式。理想情况下，疾病管理可以预防
2、疾病的恶化并控制昂贵的卫生资源的使用，以预防手段和积极的病例管理作为绝大多数疾病管理计划中的两个重要组成部分。关于“疾病管理”PATHOS Providing Answers To Healthcare by Observational Studies Outcomes and costs of treating COPD with inhaled fixed combinations: the Italian perspective of the PATHOS studyRoggeri A, etc. Int J COPD 2014 Jun 5;9:56976. Management, mo
3、rbidity and mortality of COPD during an 11-year period: an observational retrospective epidemiological register study in Sweden (PATHOS) Stllberg B, etc. Prim Care Respir J. 2014 Mar;23(1):3845. Pneumonia and pneumonia related mortality in patients with COPD treated with fixed combinations of inhale
4、d corticosteroid and long acting 2 agonist: observational matched cohort study (PATHOS)Janson C, etc. BMJ. 2013 May 29;346:f3306. Combination of budesonide/formoterol more effective than fluticasone/salmeterol in preventing exacerbations in COPD: the PATHOS studyLarsson K, etc. J Intern Med. 2013 Ju
5、n;273(6):58494.所有人群登记乌普萨拉 大学 Department of Public Health and Caring Sciences通过社会安全代码跟踪初级 保健中心的21361名患者随访直至死亡或者迁出1999年1月1日至2009年12月31日看看我们所做的在改变中前行 我们可以做得更好！我们的改变1.医师对慢阻肺的认识 2.患者对慢阻肺的认知 3.设备的普及和可及 4.管理计划的规范对疾病认识的改变 治疗手段的进步 治疗观念的改变疾病管理的改变急性加重的改变情况 70%以上的患者都经历过急性加重我们的改变COPD死因分析COPD合并症治疗COPD所有的ICS/LABA都
6、相同吗? 尚没有RCT比较了不同联合制剂在COPD中的疗效 一项布地奈德/福莫特罗和氟替卡松/沙特罗为期7天的交叉研究显示两种ICS/LABA在起效速度方面有所不同，这种差异带来在晨间活动方面疗效有所不同1 一项加拿大倾向配对队列研究显示，不同ICS/LABAs治疗COPD疗效存在差异2 一些对RCTs研究的独立meta分析显示不同ICS治疗COPD的肺炎风险可能存在类别内的差异3,41. Partridge et al. Ther Adv Respir Dis 2009; 3: 147157. 2. Blais et al. Clin Ther 2010; 32: 13208. 3. Sin
7、gh S et al Curr Opin Pulm Med. 2010; 16: 118 4. Nannini et al. Cochrane Database Syst Rev 2012;9:CD006829555目的 PATHOS研究的目的是在通过“倾向分数”配对的患者中，分析瑞典健康数据库的数据，比较布地奈德/福莫特罗和氟替卡松/沙美特罗的以下方面的有效性:COPD急性加重 除ICS/LABA外的COPD处方 包括死亡在内的肺炎事件方法 主要的数据集为基线人群，包含医生诊断的男性和女性 COPD患者 没有预设的排除标准 进行倾向指数配对的患者为接受ICS/LABA联合干粉剂( 布地奈德/
8、福莫特罗或者FLU/SAL)治疗的患者 索引日定义为COPD诊断后首次给予ICS/LABA联合制剂 处方的日期 患者随访自1999年1月1日至2009年12月31日 研究结束：任何ICS/LABA治疗结束日期,迁出或死亡 ICD 10: J44, according to the International Classification of Diseases, 2011传统随机对照研究的潜在问题1. 分离人群和伴随治疗 排除伴随其它呼吸疾病如哮喘的患者 限制的伴随用药，和/或撤掉之前的活性药物治疗，采 用安慰剂替代2. 控制的患者人群 减少风险过低或者过高风险的患者，如伴有合并症，这 样对于
9、安全性评估不理想 限制增加新的COPD用药3. 增强的依从性和理想的患者治疗 相对实际情况增加了临床访视 相对实际情况增加了患者教育这些限制的一些情况可以导致不同的退出率， 这样可能在长期研究中造成偏倚倾向指数配对 倾向指数配对用于评估每一个COPD患者的疾病严重程度， 配对前基于个体基础，使用高达31个变量* 索引日前的2年基线期用于所有变量 纳入倾向指数的变量包括: 性别、年龄、COPD诊断时间 治疗药物(基于率):抗生素、SABA、口服/吸入激素 、抗胆碱能药物、心血管用药 因急性加重、任何心血管原因、肺炎和哮喘的住院(基 于率) 合并症：哮喘诊断、糖尿病、癌症、心衰、高血压、 卒中诊断
10、 FEV1%预计值(如果有)* It was not possible to match for weight, height, BMI (measurements available for only a minority).符合RCT的哮喘患者符合 RCT的COPD 患者Herland K et al. Respi Med 2005;99:11“现实生活”中的阻塞性肺病患者 是否与RCT研究中的相同?结果 COPD急性加重 定义为:COPD相关的住院、急诊治疗、或口服激素、抗生素使用 14天以内的事件记为一次事件 COPD处方 定义为ICS,LABA,LAMA,SABA,ICS/LABA联
11、合制剂 评估期 事件归于患者发生时接受的治疗。如果治疗改为其它ICS/LABA联 合制剂，新的药物处方日期被记为新的开始日期（针对有效性和安 全性，但不针对死亡率） 比较年事件率采用泊松回归分析 采用倾向指数配对以减少因不均衡的协变量引起的潜在混杂，统计 分析在配对的人群中进行患者在规定的时间段符合COPD标准患者 n=21,361FLU/SAL (2738 28%*) 配对人群 n=2734瑞典联网的来自76个中心 8%瑞典人群有记录使用ICS/LABA治疗的患者(索引日) n=9,893BUD/FOR (7155 72%) 配对人群 n=27341:1倾向指数配对*除4例FLU/SAL组的
12、患者无法与 更大的BUD/FOR组患者进行配对未配对配对后变量氟替卡松/ 沙美特罗 n=2738布地奈德/ 福莫特罗 n=7155p-value氟替卡松/ 沙美特罗 n=2734布地奈德/福 莫特罗 n=2734p-value平均年龄, 岁 67.666.70.001 67.667.60.86女性53530.9853530.79急性加重77780.2177770.87目前吸烟48530.0348490.67口服激素处方, 平均年率1.992.010.861.971.980.93抗生素,平均年率1.571.590.741.571.550.69SABA 处方,平均年率2.813.240.00052
13、.812.850.79LABA 处方,平均年率1.902.610.00011.902.240.11ICS 处方,平均年率2.332.870.000 12.322.250.51合并症索引日前哮喘38320.00138390.64肺炎病史26250.6126250.85癌症12140.00112121.00心力衰竭17160.2817180.64缺血性心脏病11120.3111110.93 糖尿病11140.001 11100.83索引日前的患者特征数据以患者%表达， 除非另有说明结果:药物暴露布地奈德氟替卡松总总体平均随访时间访时间 3.5 2.4 年Vertical lines represe
14、nt standard deviationsCOPD急性加重BUD/FOR (n=2734) 或 FLU/SAL (n=2734)Adjusted yearly rates of healthcare utilisation events were compared using Poisson regression analysis. *P0.0001; *P=0.0003 for difference. CI, confidence intervals; BUD/FOR, budesonide/formoterol; FLU/SAL, fluticasone/salmeterol NNT =
15、 3.4NNT = 16频繁急性加重的发生率时间依赖的急性加重结果D 18% RR = 0.82 (CI: 0.75, 0.88)D 21% RR = 0.79 (CI: 0.74, 0.85)D 26% RR = 0.74 (CI: 0.69, 0.79)基于哮喘病史的急性加重RR = 0.72 (Cl: 0.67, 0.79)RR = 0.76 (Cl: 0.69, 0.83)RR = 0.74 (Cl: 0.69, 0.79)*COPD诊断前2年内怀疑患有哮喘(n=2734) (n=2734)(n=1060) (n=1060)(n=1674)(n=1674)额外支扩剂的使用RR = 0.84 (CI: 0.79, 0.89); p.0001(n=2734)(n=2734)LAMA 处处方/患者-年SABA 处处方/患者-年RR = 0.78 (CI: 0.72, 0.84); p.0001(n=2734)(n=2734)随治疗时间的累计肺炎率氟替卡松/沙美特罗组任何肺炎住院的肺炎布地奈德/福莫特罗组任何肺炎住院的肺炎累积积肺炎率/100患者所有肺炎 RR 1.73 (1,57; 1.90) P0.001 NNH 2211001009080706050403020100123456789年住院的肺炎 RR 1.7
