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1、2016中国成人血脂异常防治 指南精要南昌大学第三附属心内一科 陈 晖关键信息1. LDL-C是血脂异常首要干预靶点、非HDL-C为次要干预靶点2. 新增LDL-C、非HDL-C“理想水平”标准3. 总体心血管危险评估按推荐流程进行，新增余生危险评估：年龄55岁以下10年发病风险中危的人群4. 中等强度他汀定义的变化：新指南为每日剂量可降低LDL-C 25%50%5. 建议临床依据患者血脂基线水平起始应用中等强度他汀6. 高血压、糖尿病等人群的血脂管理，同样遵循在 ASCVD 发病危险评估基础上，结合伴随疾病特点开展血脂个性化管理背 景n冠心病死亡率升高，超七成归因 于胆固醇异常，冠心病防治关
2、键 为控制胆固醇n近30年来，中国人群的血脂水平 逐步升高，血脂异常患病率明显 增加；中国成人血脂异常总体患 病率高达40.40%n我国高胆固醇血症（TC 5.18 mmol/L）“三率”水平较低，尤 其在农村我国儿童青少年高胆固 醇血症患病率也有明显升高，预 示未来中国成人血脂异常患病及 相关疾病负担将继续加重流行病学 背景制定基础n2007年以来，更多的临床研 究证据进一步验证了降胆固 醇治疗对ASCVD一级预防和 二级预防的有效性和安全性n国际上许多学术机构相继更 新或制订了新的血脂异常防 治指南n此间我国临床血脂领域的研 究有了很大进展。我国人群 的前瞻性队列研究，在长期 随访的基础上
3、，获得了20年 随访的新数据中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版). 中国循环杂志. 2016; 31(10):937-53新指南对推荐类别、证据等级的定义 I 类：指已证实和(或)一致 公认有益、 有用和有效的操作或治疗， 推荐使用类：指有用和( 或)有效的证据尚有矛盾或 存在不同观点的操作或治疗 Iia 类：有关证据/ 观点倾向 于有用和(或)有效，应用这 些操作或治疗是合理的 Iib 类：有关证据/ 观点尚不 能被充分证明有用和(或)有 效，可考虑应用 III 类：指已证实和(或)一致 公认无用和(或)无效，并对 一些病例可能有害的操作或 治疗，不推荐使用 证据水平A：证据基于多项
4、随机临床试验或荟萃分析 证据水平B：证据基于单项随机临床试验或多项非随机对照研究 证据水平C：仅为专家共识意见和(或)基于小规模研究、回顾性研究和注册研究结果中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版). 中国循环杂志. 2016; 31(10):937-53血脂检测项目的临床价值项目 临床意义TC 总胆固醇；对疾病预测不如LDL-C精准TG 变异度大；空腹TG 5.7 mmol/L(500 mg/dl)，常可伴发急性胰腺炎LDL-C LDL-C增高是动脉粥样硬化的主要危险因素；是ASCVD危险性的首 要评估指标HDL-C HDL参与胆固醇逆转运到肝脏代谢；与ASCVD发病危险呈负相关Apo
5、A1 血清Apo A1 可以反映HDL水平Apo B血清Apo B主要反映LDL水平；高Apo B血症而LDL-C浓度正常的情况 ，提示血液中存在较多小而密的LDL(sLDL)Lp (a)可能具有致动脉粥样硬化作用，但尚缺乏临床研究证据。在排除 各种应激性升高的情况下，Lp (a)被认为是ASCVD的独立危险因素中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版). 中国循环杂志. 2016; 31(10):937-53注：TC：总胆固醇；TG：甘油三酯；LDL-C：低密度脂蛋白；HDL-C：高密度脂蛋白；Apo A1：载脂蛋白A1；Apo B：载脂蛋白B；Lp (a)：脂蛋白(a)中国人群血脂合适水
6、平和异常切点分层血脂项目TC LDL-CHDL-CHDL-C非非HDL-CHDL-CTG理想水平2.6(100)3.4(130)合适范围5.2(200)3.4(130)4.1(160)1.70(150)边缘升高5.2-6.2 (200-239)3.4-4.1 (130-159)4.1-4.9 (160-189)1.70-2.3 (150-199)升高6.2(240)4.1(160)4.9(190)2.3(200)减低 1.0(40)分层血脂项目TC LDL-CHDL-CTG合适范围5.18(200)3.37(130)1.04(40)1.70(150)边缘升高5.18-6.19 (200-239
7、)3.47-4.12 (130-159)1.70-2.25 (150-199)升高6.22(240)4.14(160)1.55(60)2.26(200)减低 1.0(40)1. 中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版). 中国循环杂志. 2016; 31(10):937-53 2. 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中国成人血脂异常防治指南. 人民卫生出版社. 2007 2016 中国成人血脂异常 防治指南12007 中国成人血脂异常 防治指南2n血脂合适水平和异常切点主要适用于ASCVD一级预防目标人群血脂异常的分类分类2016 中国成人血脂异常 防治指南12007中国成人血脂异
8、常 防治指南2原发性高脂血症除了不良生活方式(如高能 量、高脂和高糖饮食、过度 饮酒等)与血脂异常有关，大 部分原发性高脂血症是由于 单一基因或多个基因突变所 致。由于基因突变所致的高 脂血症多具有家族聚集性， 有明显的遗传倾向，特别是 单一基因突变者，故临床上 通常称为家族性高脂血症在排除了继发性高脂血症后 ，即可诊断为原发性高脂血 症。已知部分原发性高脂血 症是由于先天性基因缺陷所 致，例如LDL受体基因缺陷引 起家族性高胆固醇血症等； 另一部分原发性高脂血症的 病因目前还不清楚n病因分类：继发性、原发性n临床分类：高胆固醇血症、高TG血症、混合型高脂血症、低HDL-C血症1. 中国成人血
9、脂异常防治指南(2016年修订版). 中国循环杂志. 2016; 31(10):937-53 2. 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中国成人血脂异常防治指南. 人民卫生出版社. 2007 血脂异常筛查n建议 20-40 岁成年人至少每 5 年测量 1 次血脂（包括 TC、LDL -C、HDL-C 和 TG）n建议 40 岁以上男性和绝经期后女性每年检测血脂nASCVD 患者及其高危人群，应每 3-6 个月测定 1 次血脂n因ASCVD 住院患者，应在入院时或入院 24 h 内检测血脂血脂检查的重点对象血脂 检查有 ASCVD 病史者存在多项 ASCVD 危 险因素有早发性 心血管病
10、家族史者皮肤或肌 腱黄色瘤 及跟腱增 厚者总体心血管危险评估n对10年ASCVD发病危险为中危且年龄55岁的人群，本版血脂指南增加了进行ASCVD余生危 险评估的建议，以便识别出中青年ASCVD余生危险为高危的个体，对包括血脂在内的危险因素进行早期干预注：*：包括吸烟、低HDL-C 及男性 45 岁或女性 55 岁。慢性肾病患者的危险评估及治疗请 参见特殊人群血脂异常的治疗。ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病；TC：总胆固醇；LDL-C：低密度 脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；非-HDL-C：非高密度脂蛋白胆固醇；BMI：体重指数。 1 mmHg=0.133kPa中国成人血脂异
11、常防治指南(2016年修订版). 中国循环杂志. 2016; 31(10):937-53血脂异常治疗原则n临床上应根据个体ASCVD危险程度，决定是否启动药物调脂治疗n降低LDL-C水平为首要干预靶点（I 类推荐，A级证据） ，非HDL-C 为次要干预靶 点（IIa 类推荐，B 级证据）。将非-HDL-C 作为次要干预靶点，是考虑到高TG 血症患者体内有残粒脂蛋白升高，后者很可能具有致动脉粥样硬化作用n调脂治疗需设定目标值：极高危者LDL-C1.8 mmol/L；高危者LDL-C 2.6 mmol/L；中危和低危者LDL-C 3.4 mmol/LnLDL-C基线值较高不能达目标值者，LDL-C
12、至少降低50%。极高危患者LDL-C基线在 目标值以内者（LDL-C1.8 mmol/L）LDL-C仍应降低30% 左右n临床调脂达标，首选他汀类调脂药物。起始宜应用中等强度他汀，根据个体调脂 疗效和耐受情况，适当调整剂量，若胆固醇水平不能达标，与其他调脂药物联合 使用中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版). 中国循环杂志. 2016; 31(10):937-53对不同危险分层人群LDL-C控制目标 更严格危险等级治疗目标(mg/dl)LDL-C非HDL-C低危、中危130160高危100130极高危 70100危险等级治疗目标 (mg/dl)低危TC240 LDL-C160中危TC20
13、0 LDL-C130高危TC160 LDL-C100极高危TC120 LDL-C802016 中国成人血脂异常 防治指南12007 中国成人血脂异常 防治指南21. 中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版). 中国循环杂志. 2016; 31(10):937-53 2. 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中国成人血脂异常防治指南. 人民卫生出版社. 2007 注：07“指南”未引入强化降脂降低LDL-C幅度的 概念，因为这些结果都来自于欧美，尚缺乏我国人 群的研究 为了防控ASCVD 危险，虽然以降低LDL-C 水平为主要目标，但 同时应强调非-HDL-C 需达到基本目标值。治疗性
14、生活方式改变要 素建 议限制使 LDL-C 升高的膳食成分饱和脂肪酸总能量的 7%膳食胆固醇 300 mg/d增加降低 LDL-C 的膳食成分植物固醇2-3 g/d水溶性膳食纤维10-25 g/d总能量调节到能够保持理想体重或减轻体重身体活动保持中等强度锻炼，每天至少消耗 200 kcal 热量调脂达标策略 首选他汀、起始中等强度n为了调脂达标，临床上应首选他汀类调脂药物 (I 类推荐，A级证据)n他汀调整血脂谱：显著降低TC、LDL-C和Apo B，降低TG和轻度升高HDL-C水平。n4S临床试验首次证实他汀类可降低冠心病死亡率和患者的总死亡率，此后的CARE 、LIPID、LIPS等研究也
15、证实这类药物在冠心病二级预防中的重要作用。n目前他汀类在心血管病高危人群一级预防中的作用已得到肯定，但在心血管病低 危人群中的应用效果有待于进一步研究。n建议临床上依据患者血脂基线水平起始应用中等强度他汀，根据个体调脂疗效和 耐受情况，适当调整剂量，若胆固醇水平不达标，与其他调脂药物（如依折麦布 ）联合应用，可获得安全有效的调脂效果（I 类推荐，B 级证据）。中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版). 中国循环杂志. 2016; 31(10):937-53高强度、强化他汀获益不显著n在中国人群中，高强度（最大允许使用剂量他汀）的获益递增及安全性尚未能HPS2-THRIVE研究表明，釆用完全
16、相同的他汀药物和剂量，中国人群比欧洲人群可以 达到更低的LDL-C水平DYSIS-CHINA研究显示，增大他汀剂量并未使LDL-C达标率增加CHILLAS研究结果未显示高强度他汀在中国ACS患者中能更多获益n强化他汀治疗的临床试验主要有PROVE-IT、A to Z、TNT、MIRACL和IDEAL等，与常规剂量他汀类相比，冠心病患者强化他汀治疗可进一步降低心血管事件， 但降低幅度不大，且不降低总死亡率n此外，中国的临床研究证据不支持ACS患者经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术前 短期强化他汀治疗的心血管获益，最新国外指南也未对PCI围术期短期强化他汀干预策略予以推荐n目前，尚无关于中国人群高强度他汀治疗的安全性数据中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版). 中国循环杂志. 2016; 31(10):937-532016血脂指南对他汀强度的推荐药物剂量 (mg/d)LDL-C降幅阿托伐他汀1039洛伐他汀4031普伐他汀40
