伯基特淋巴瘤的护理

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1、1护理教育查房 2009-11-3伯基特淋巴瘤的 护理2n床号：n姓名：n性别：n年龄：n诊断：Burkitt淋巴瘤病史介绍3病史介绍n主诉:患者因发现右颈后淋巴结肿大20天于2009-07- 30入院n患者2009-07-10 无明显诱因下发现右颈后一约鸽蛋 大小的肿大淋巴结，2009-07-17在外院行淋巴结活检 术,术后病理：弥漫性B细胞型淋巴瘤n2009-07-20 我院病理会诊（颈后淋巴结）：Burkitt 淋巴瘤4病史介绍n既往史： 无n过敏史： 无n主要检查颈部CT：右侧颈部淋巴结肿大胸部CT上腹部CT 未见明显异常盆腔 CT5治疗经过CODOX-M方案IVAC方案C:环磷酰胺

2、800mg/ m2, d1和 200mg/ m2 /d, d2 - d5 O:长春新碱1. 5 mg/m2 /d, d1, d8 DOX:阿霉素40 mg/ m2 / d, d1 M:甲氨蝶呤1200 mg/ m2, 1h,继后 240mg/m2 / h 23h (甲酰四氢叶酸解救) d10鞘注阿糖胞苷 70 mg, d1, d3,鞘注甲 氨蝶呤12 mg, d15I:异环磷酰胺1500 mg/ m2 /d, d1 - d5 (联用美斯那) V:依托泊甙60 mg/ m2 / d, d1 - d5 AC:阿糖胞苷2000 mg/ m2, 1 /12h 4次, d1, d2 鞘注甲氨蝶呤12 m

3、g, d52009-07-30起美罗华每 3周1疗程CODOX-M/ IVAC方案 交替4疗程2009-10-13四个疗程化疗全部结束第一疗程鞘注前予脑脊液涂片示： 见少量幼稚淋巴细胞, 提示中枢侵犯，为高危患者治疗经过(10-19)血常规示 WBC:0.2109/L GRAN:0 RBC:2.151012/L HGB：59g/l PLT:84109/L 体温（最高）：39.7 惠尔血300ug3d IH输少浆血400ml复达欣预防性静脉抗炎治疗紫外线消毒房间( 1023)血常规示WBC：34.3109/LGRAN:8.1109/LRBC:2.221012/LHGB:62g/lPLT：1851

4、09/L 体温（最高）：39.3( 1026)血常规示WBC：24.1109/LGRAN:7.17109/LRBC:2.901012/LHGB：82g/lPLT：340109/L 体温：正常患者病情危重遵医嘱 予4PM告病危治疗经过(10-19)血常规示 WBC:0.2109/L GRAN:0 RBC:2.151012/L HGB：59g/l PLT:84109/L 体温（最高）：39.7 惠尔血300ug3d IH输少浆血400ml复达欣预防性静脉抗炎治疗紫外线消毒房间( 1023)血常规示WBC：34.3109/LGRAN:8.91109/LRBC:2.221012/LHGB:62g/lP

5、LT：185109/L 体温（最高）：39.3( 1026)血常规示WBC：24.1109/LGRAN:7.17109/LRBC:2.901012/LHGB：82g/lPLT：340109/L 体温：正常患者病情危重遵医嘱 予4PM告病危已无气促、呼吸困难，于2PM停病危8治疗经过患者情绪悲观，夜眠差，每天仅 能入睡2-3个小时，对治疗缺乏信 心，反复劝说效果欠佳。两次请 上海精神卫生中心协助诊治后予 药物口服治疗n西肽普兰20mg QDn岱力新 1片 qdn佳静安定0.4mg qnn思诺思0.8mg prn目前情况n患者经过4疗程的CODOX-M/IVAC方案化疗。 2009-09-14复查

6、颈部CT：右颈部肿大淋巴结较前 明显缩小。疗效判定接近CR，化疗后疗效显著。 2009-10-13复查脑脊液涂片：未见肿瘤细胞n患者出现焦虑，悲观，睡眠极差，继续口服药物治 疗中n患者予静脉抗真菌治疗中10护 理 n心理护理n基础护理n鞘内注射护理n骨穿护理n骨髓抑制的护理 n用药护理11心理护理患者对这种大剂量疗法心存疑虑,具有一定的 恐惧,焦虑心理n采取交谈及宣教方法,n向患者解释此治疗法的优点n向患者解释用药期间可能出现的副反应n多次交流后效果不佳，患者严重焦虑，睡眠障予精神科会诊，给予药物治疗12基础护理n病室整洁安静，定时通风，避免各种不良刺激n加强巡视，做好安全护理，预防意外发生n

7、发热时做好对症处理nPICC导管护理n重危护理常规13鞘内注射定义： 化疗通过腰椎穿刺（简称腰穿）可从 脑脊液内注入药物即鞘内注射部位：常选L3和L4椎间隙为穿刺点禁忌症：对于颅内压增高迹象、视神经盘水 肿，禁止腰穿鞘内注射的护理鞘注前 穿刺前协助患 者侧卧位，背部与床边 垂直，躯体及下肢向胸 前弯曲，使腰椎后凸鞘注中 穿刺注药过程 ，观察患者的意识、呼 吸、脉搏、面色，发现异常停止操作鞘注后 n穿刺后按压穿刺局部2-5分钟， 有渗出倾向者延长压迫时间，直 至无渗液为止n患者平卧4-6h，如坐起头晕，仍 需卧床数小时，严重颅内压增高 患者须卧床1-2天n保持穿刺部位清洁、干燥，防止 敷料脱落，

8、发现有渗液，及时更 换，并给予加压n嘱患者多饮水，并了解患者的排 尿情况n穿刺注药后，应密切观察生命体 征变化和药物反应15骨髓穿刺的护理16用药护理大剂量MTX的护理美罗华的用药护理其他化疗药物的护理17美罗华的用药护理n稀释到浓度为1mg/ml，轻柔地颠倒 注射袋，使溶液混合避免产生泡沫n每次滴注30-60分钟前，预先使用止 痛剂（如扑热系统）和抗组胺药物 （如苯海拉明、非那根）或使用皮 质激素用药前美罗华的用药护理n需用心电监护进行严密监护，如出现严重呼吸困 难，支气管痉挛和低氧血症的患者应立即停止滴 注。如再次用药发生相同的严重不良反应，应考 虑停药n滴注速度：起始滴速50mg/h（约

9、12滴/分），每 30分钟增加50mg/h，直至最大速度300mg/h（ 72滴/分） 用药时19美罗华的用药护理n患者首次滴注时，在开始第1-2小时内，出现胸腹 部头面部皮疹、瘙痒，更换NS滴注，予地塞米松 抗过敏，同时加强生命体征观察 n休息至生命体征平稳后12小时重新开始输注。 起始滴速25mg/h（约6滴/分），每30分钟增加 25mg/h，最大速度150mg/h（36滴/分）出现不良反应时其他化疗药物的护理大剂量的CTX应注意出血性膀胱炎可能，应嘱 患者多喝水，同时医生应该注意mesna解救应用ADM可能致脱发、心脏毒性等，每个治疗周期 前检查患者的心电图或心功能 大剂量地塞米松可能

10、会导致患者化疗后水肿，并增加 胃溃疡的发生给予质子泵抑制剂或其他制酸剂部分患者可能会因VCR产生手指或脚趾麻木感，为该 药的神经毒性导致，一般停药或减量后都可恢复 该联合化疗方案经常会导致明显骨髓抑制 骨髓抑制的护理 22骨髓抑制的护理n白细胞 下降的护理白细胞特别是中性粒细胞下降时，感染的机会将增加 。当白细胞计数4109/L，尤其中性粒细胞2.1109/L 或血小板计数 100109/L,停止化疗紫外线消毒病房嘱患者多卧床休不去公共场所，减少探视注意饮食卫生当白细胞计数1109/L，容易发生严重感染，需采 用保护性隔离措施按医嘱予升白治疗23骨髓抑制的护理n血小板下降的护理当血小板计数50

11、109/L会有出血的危险，当血小板下 降至10109/L，易发生中枢神经系统、胃肠道、呼吸 道的出血严密观察病情变化协助做好生活护理避免碰撞、受伤避免进食粗糙、坚硬的食物；用软毛牙刷刷牙等拔针后增加按压的时间；静脉注射时止血带不宜过紧 ，时间不宜过长一旦患者出现当病人出现剧烈的头痛、呕吐、视力模 糊、烦躁或突然意识丧失等症状，且血压突然增高， 心率变慢，则提示有颅内出血的可能，应及时通知医 生24Burkitt淋巴瘤的相关知识概 述 临 床 表 现诊 断 病 理治 疗Burkitt淋巴瘤的相关知识肿瘤溶解综合征大剂量MTX特殊治疗手段化疗后易出现概 述n伯基特淋巴瘤（Burkitt lymph

12、oma ,BL），是一 种高度侵袭性的非霍奇金淋巴瘤,占全部NHL的 3-5%，占儿童NHL的40%n发病特点 主要发生在儿童 ，以58岁为高峰 。成人偶见，且多为散发病例 。成年患者的平 均年龄大约在30岁，男女比为2-3:1n发病因素 该病与E-B病毒的感染关系密切27临床表现 n表现为：淋巴结外器官( 是下颌骨或上颌骨)的 单个或多个局部无疼痛性肿块 n发病部位 因肿瘤倍增时间短于3天，肿瘤常迅 速增大，累及唾液腺、甲状腺、心脏、乳房、 卵巢等，侵犯部位以面部最多见(70)，其次 为腹腔(50)及中枢神经系统(30)受累28临床表现面部表现可为局部肿块，面部畸形，牙齿松 动、眼球外突等腹

13、部受累以肾为主，卵巢次之，腹腔脏器受 累后，约一半的人出现腹水，其内可找到瘤 细胞中枢神经系统侵犯最常见的是脑膜侵犯，其 次是颅、大脑、脊髓侵犯等，表现可为截 瘫、感觉障碍、大小便失禁等发 病 部 位诊 断31诊 断n组织活检 n免疫学细胞分型 n肿瘤细胞核型检查 nEBV壳抗原的抗体滴度 32病 理 n病理形态上具有较明显的特点，肿块切面为 灰白色，其内可见坏死灶及出血点 n镜下肿瘤细胞为形态单一的淋巴样细胞 ，免 疫学方法证明这些细胞是单克隆 B淋巴细胞 ，分裂相细胞多见nEBV壳抗原抗体全部阳性，且滴度高(1:640 达80)组织学特点：中等大小的、相对 单一形态的淋巴样 细胞弥漫性浸润

14、， 瘤细胞间有散在的 巨噬细胞吞噬核碎 片，形成所谓满天 星图像，分裂像多 见标记EBV-Ban W探针 瘤细胞胞浆内及核内有EB病毒感染 35治疗方法n化疗 BL是能用化疗治愈的恶性肿瘤，现已明 确BL的治疗应以化疗为主，包括全身化疗和中 枢神经系统预防/治疗两方面n放疗 曾与化疗联合，治疗早期BL以及预防中 枢神经系统受侵，但并未证实对生存有益 n手术 仅用于瘘、穿孔、出血等并发症的处理36治疗效果BL对化疗很敏感，是可被化疗治愈的肿 瘤。大部分Burkitt淋巴瘤可经强烈短程的化 疗而治愈，复发患者治疗效果差，仅少数患 者可经骨髓移植或大剂量化疗而治愈不良的预后因素：散发区发病、成人、

15、病理分期晚、LDH高、骨髓受侵及HIV阳性治疗方案Burkitt淋巴瘤常用的化疗方案LDH正常的病例为低危组其他病例为高危组 （骨髓或中枢神经系统受侵）低危组患者应用CODOX-M 方案3个疗程高危组患者应用CODOX- M/IVAC交替方案4个疗程美国CNI的89-C-41方案38治疗方案Hyper - CAVD :周期1和2轮替共8个疗程周期1： C:环磷酰胺300 mg/ m2, 1 /12h 6 次,d1 - d3 (联用美斯那) A:阿霉素50 mg/ m2, d4 V:长春新碱2 mg/d, d4, d11 D:地塞米松40 mg/d, d1 - d4, d11 - d14 鞘注甲

16、氨蝶呤12 mg, d2,鞘注阿糖 胞苷100mg, d7周期2： 甲氨蝶呤1000mg/ m2, d1 (甲酰四 氢叶酸解救) 阿糖胞苷3000mg/ m2, 1 /12h 4 次, d2、d3 鞘注甲氨蝶呤12 mg, d2,鞘注阿糖 胞苷100 mg, d7预防性鞘内注射：Ara-C+MTX预后39肿瘤溶解综合征（ATLS）由于肿瘤倍增时间短、生长快 病人体内瘤负荷高出现血尿酸 乳酸脱氢酶升高肿瘤溶解综合症 肿瘤溶解综合征（ATLS）定义：ATLS是在儿童及成人恶性肿 瘤患者进行细胞毒性药物治疗时,由 于肿瘤细胞快速破坏和细胞内的铁 、核酸、蛋白质及其代谢产物在短 时间内大量释放,导致代谢异常和电 解质紊乱而发生的一组症候群主要表现为高钾血症、 高磷血症、高尿酸血症 、低钙血症、代谢性酸 中毒及急性肾功能衰竭 ,部分患者可突然死亡肿瘤溶解综合征的预防和治疗