神经系统查体 ppt课件

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1、神经系统查体湖北医药学院附属太和医院神经病学教研室丁 立目的要求n掌握神经系统检查步骤和方法n了解其意义课程主要内容一、意识状态检查 二、颅神经检查 三、运动系统检查 四、感觉系统检查 五、反射检查 六、脑膜刺激征检查神经系统查体和全身查体的关系全身查体神经系统查体一、意识状态检查 n意识水平 n意识水平是神经系统查体的首项检查。n意识包括：o正常：患者清醒和警觉，对周围环境和检查者保持注意o嗜睡：过度睡眠状态，不能完全和持续处于清醒状态o昏睡：深度睡眠状态，疼痛刺激才能获得最佳语言或运动反应o昏迷：意识丧失，对疼痛刺激无反应（不能唤醒）o高度警觉：患者注意力不集中，紧张不安和“神经质” 一、

2、意识状态检查 n意识水平 n有意识障碍的患者，应用格拉斯哥（Glasgow）昏迷量表 评价昏迷程度o最高为15分，表示意识清楚；8分以下为昏迷，最低位3分睁眼反应言语反应运动反应能自行睁眼4能对答， 定向正确5能按吩咐完成动作6呼之能睁眼3能对答， 定向有误4刺痛时能定位，手举向疼痛部位5刺痛能睁眼2胡言乱语，不能对答3刺痛时肢体能回缩4不能睁眼1仅能发音，无语言2刺痛时双上肢呈过度屈曲3不能发音1刺痛时四肢呈过度伸展2刺痛时肢体松弛，无动作1 定向，指对人物、时间和地点的辨别 第六版外科学P267一、意识状态检查n认知功能 n认知功能的检查目的并不是去测验“患者是多么的聪明” ，而是比较其现

3、在与近期认知功能的变化。n检查者应该先弄清楚患者此次发病前的认知状况（通过了 解其近期工作情况、家属及其他医生的观察情况）。 一、意识状态检查n认知功能 n定向力o包括人物定向、地点定向和时间定向。 o定向力障碍意味着精神病学的问题，回答速度缓慢提示皮质下病 变。o阿尔茨海默病患者可能由于记忆困难出现时间和空间定向障碍。n记忆力 o近记忆力复述三件物品的名称，5分钟后再说出他们的名称o远记忆力回忆以前的确发生过的事件。一、意识状态检查n认知功能 n注意力o可经常与计算力同时进行测试（详见下面的内容）o或者通过让或者复述一组4位或7位的连续数字，将英文字 “world”中的字母按AZ顺序重新排列

4、，或者倒序拼写 “world”。（正数6位数-倒数4位数 (538792) ） n计算力 o常用的测验方法是连续减7运算，但是非正规的日常生活问题可能 会获得更加客观的结果。o连续减7运算从100开始连续减7。该检查结果依赖于教育背景 。o日常生活问题例如：可提问“假如一个苹果卖二角九分，那 么一元五角能买几个？找零是多少？”。一、意识状态检查n认知功能 n抽象思维 o解释谚语或完成“比较-和-对照”作业，例如“苹果与橘子有什 么区别？”。n口语流利度o聆听患者的讲话或者提问，如“你能说出多少B开头的英文字？” （限时30秒）。n其他o检查者现在应当对患者的心情、思想内容以及行为的得体程度等

5、形成一定的印象。二、颅神经检查 n嗅神经（I）n让患者闭目后用嗅觉辨别常见气味，如咖啡、香草等。但 是禁用强刺激性测试品。n检查嗅觉时，患者是否能辨别出某种特殊气味并不重要， 重要的是嗅觉是否存在（有无嗅觉丧失）。n首先要问患者：“您的嗅觉正常么？”。n可用某种酸或香味分别检查两侧鼻孔，应先检查患侧。二、颅神经检查 n嗅神经（I）二、颅神经检查n视神经(II)n视力o一张扑克牌或挂图或者任何可阅读的东西均可被用于检 查患者的眼焦距（正常情况下，可在32英寸距离上看清报纸上的 小号铅字）。o有折射误差的患者可佩戴校正镜片或使用一个针孔装置。o识字、看图（约在30cm距离处）试数检查者手指数察知检

6、查 者摆动的手察知光暗（在患者眼前开关手电筒，或用手遮盖患 者的眼，然后撤出遮盖的手）。 二、颅神经检查n视神经(II)n视力o问：“您的视力正常么？”。o问：“您戴眼睛么？”。视力检查最好用最佳的折光装置（简 洁的阅读眼镜或小孔镜）。（也可以粗测，国内常用以阅读距离 分别检查两眼看报上的5号宋体字试问是否清楚）o用斯内伦（Snellen chart）视力表或标准视力表分别评定并记 录每只眼视力。二、颅神经检查n视神经(II)n视野o视野检查实际上是对视神经和穿过大脑半球的丘脑后视放射完整 性的测定。o如果没有可疑异常，则进行简单的评估o如果怀疑有异常，则进行详细的评估 二、颅神经检查n视神经

7、(II)n视野o面对面测试法o令患者双眼睁开，检查者在患者正前方同时举起双手在两侧。o令患者直视检查者的眼睛（译者注：不一定是眼睛，也可以是鼻子），检查者分别动手指，问患者：“你能看见我的双手吗？我的哪根手指在动？”。 二、颅神经检查n视神经(II)n眼底检查（眼底镜检）o观察视野边界是否清晰，静脉搏动是否消失，是否存在眼底病变 、血管异常，以及视神经乳头的颜色等。o的是：视乳头的边缘、颜色、血管和有无出血点。 o令患者直视前方，眼球不要转动。o看患者右眼时，检查者右手持眼底镜，用右眼从右侧检查；反 之亦然。o首先距离患者眼球10cm20cm处看一下虹膜，看是否有白内障 。o将眼底镜片最初调至

8、0（或矫正到检查者的视力），移动并尽可 能靠近病人的眼睛。o检查视乳头、血管和黄斑。o眼底检查仅能看到直接可见的神经和血管。二、颅神经检查n视神经(II)n眼底检查（眼底镜检）眼底镜的使用o平常戴眼镜的检查者，学习使用直接眼底镜时应配戴眼镜。检 查时室内灯光尽量关闭，如此检查者较易观察眼底变化。o检查前可先把镜片转盘调整到受检者的度数。例如近视800 度 则调整到红色8，远视300 度则调整到黑色3。二、颅神经检查n视神经(II)n眼底检查（眼底镜检）正常眼底（视盘）（小动脉）（静脉）（中央凹）（黄斑）视乳头圆形或卵圆形，边缘清楚；动脉鲜红，静脉暗红，其管径比2:3；无出血点。二、颅神经检查n

9、视神经(II)n眼底检查（眼底镜检）二、颅神经检查n瞳孔反射（视神经、动眼神经）n正常时，瞳孔会在下列情况下出现收缩：o光线直接照射；o光线照射一侧瞳孔，另一侧瞳孔亦发生收缩；o调节眼球时（视近物时眼球会聚和聚焦）。 二、颅神经检查n眼外肌运动的控制（动眼神经、滑车神经、外 展神经） n基本静息位向前直视o睑裂和眼睑 睑裂的对称性、宽度和眼睑下垂o眼球的突出或内陷o斜视（“斜眼”）o瞳孔的大小、形状、位置，是否对称二、颅神经检查n眼外肌运动的控制（动眼神经、滑车神经、外 展神经） n眼球运动o两眼随检查者手指(上下左右)转动o有无眼球运动受限、复视、眼震二、颅神经检查n眼外肌运动的控制（动眼神

10、经、滑车神经、外 展神经） n眼球运动眼球震颤二、颅神经检查n眼外肌运动的控制（动眼神经、滑车神经、外 展神经） n瞳孔光反射(直接、间接光反射)o光线刺激引起瞳孔收缩二、颅神经检查n眼外肌运动的控制（动眼神经、滑车神经、外 展神经） n调节反射o两眼注视远处物体，再注视近物两眼会聚、瞳孔缩小 二、颅神经检查n三叉神经（）n面部感觉o用圆头针棉签盛冷热水试管分别测试面部三叉神经分布区皮肤 痛温触觉, 两侧&内外对比o 周围性感觉障碍(眼支上颌支下颌支感觉缺失)o 核性感觉障碍(葱皮样分离性感觉障碍)二、颅神经检查n三叉神经（）n检查颞肌和咀嚼肌力量o观察颞肌咬肌有无萎缩o用双手压紧双侧颞肌咬肌

11、，令患者咀嚼, 感知肌张力肌力是否 对称o张口判定下颌有无偏斜二、颅神经检查n三叉神经（）n反射检查-角膜反射o用棉絮轻触角膜外缘, 出现瞬目动作o受试侧-直接；对侧-间接角膜反射o反射通路: 角膜-三叉神经眼支-三叉神经感觉主核-双侧面神经 核-面神经-眼轮匝肌二、颅神经检查n面神经（）n面肌运动o 观察额纹眼裂鼻唇沟口角是否对称o 让患者蹙额皱眉闭目示齿鼓腮吹哨等o 观察有无瘫痪是否对称 中枢性面瘫-眼裂以下面瘫中枢性 面瘫周围性 面瘫 周围性面瘫-眼裂上下表情肌均瘫痪闭眼动作是关键的鉴别点之一二、颅神经检查n面神经（）n面肌运动 二、颅神经检查n面神经（）n味觉检查-舌前2/3味觉o伸舌

12、, 用棉签蘸少许食糖盐醋奎宁液轻涂舌前一侧o不能讲话缩舌吞咽o用手指出事先写在纸上甜咸酸苦四字之一o先试可疑侧, 再试另侧o每试一种溶液需用温水漱口二、颅神经检查n前庭-蜗神经或位听神经（）n听力o蜗神经传导听觉, 损害时出现耳聋耳鸣o常用耳语表声音叉检查, 声音由远及近o测量患者单耳(另侧塞住)听到声音的距离o再与另侧耳或检查者比较o电测听计检测准确二、颅神经检查n前庭-蜗神经或位听神经（）nRinne试验（任内试验）骨导与气导比较o将频率128Hz振动音叉置于受试者耳后乳突部, 至骨导不能听到声 音后, 将音叉置于该侧耳旁, 直至气导听不到声音o再检查另一侧o传音性耳聋: 气导下降为主o感

13、音性耳聋: 气导、骨导均下降气导骨导二、颅神经检查n前庭-蜗神经或位听神经（）nWeber试验（韦伯试验）双侧骨导比较o将振动的音叉置于患者额顶正中, 比较双侧骨导o感音性耳聋: 声音偏健侧o传音性耳聋: 声音偏患侧二、颅神经检查n前庭-蜗神经或位听神经（）n前庭功能o受损出现眩晕呕吐眼震平衡障碍等o观察患者自发性症状冷热水试验转椅试验o变温&加速刺激引起两侧前庭神经核接受的冲动不o平衡诱发眼震二、颅神经检查n前庭-蜗神经或位听神经（）n前庭功能冷热水试验o患者仰卧, 头抬起30o灌注热水时眼震快相向同侧, o冷水快相向对侧o正常时眼震持续1.52so前庭受损反应减弱消失二、颅神经检查n前庭-

14、蜗神经或位听神经（）n前庭功能转椅试验o患者闭目坐在旋转椅上头部前屈80o向一侧快速旋转后突然停止,o令患者睁眼注视远处,o正常出现快相与旋转方向相反的眼震,o持续约30so小于15秒提示前庭功能障碍二、颅神经检查n舌咽神经（）和迷走神经（）n二者解剖与功能关系密切, 常同时受累n运动o发音有否声音嘶哑带鼻音或完全失音o嘱患者张口, 观察是否悬雍垂居中双侧腭弓对称o嘱发“啊”音, 观察双侧软腭抬举是否一致, 悬雍垂是否偏斜啊一侧麻痹病侧腭弓低垂, 软 腭上提差, 悬雍垂偏向健侧双侧麻痹悬雍垂居中 软腭抬举受限或不能双侧软腭 正常抬举二、颅神经检查n舌咽神经（）和迷走神经（）n运动一侧麻痹二、颅

15、神经检查n舌咽神经（）和迷走神经（）n运动双侧麻痹二、颅神经检查n舌咽神经（）和迷走神经（）n感觉o用棉签压舌板轻触两侧软腭&咽后壁观察有无感觉n味觉o舌咽神经-舌后1/3味觉 (检查法同面神经)二、颅神经检查n舌咽神经（）和迷走神经（）反射检查n咽反射o嘱患者张口, 用压舌板分别轻触两侧咽后壁o正常咽肌收缩舌后缩(作呕反应)o舌咽迷走神经损害: 患侧咽反射减弱或消失二、颅神经检查n舌咽神经（）和迷走神经（）反射检查n眼心反射o检查者用中指与食指在双侧眼球逐渐施压2030so正常人脉搏减少10-12/mino三叉神经眼支传入, 迷走神经心神经支传出o迷走神经功能亢进: 反射加强(脉搏减少12次以上)o迷走神经麻痹反射减退&消失二、颅神经检查n舌咽神经（）和迷走神经（）反射检查n颈动脉窦反射o检查者用食指与中指压迫一侧颈总动脉分叉处, 引起心率减慢o舌咽神经传入, 迷走神经传出o颈动脉窦过敏患者, 按压可引起心率过缓血压下降&晕厥, 须谨慎行之 心率减慢 颈动脉 窦受压二、颅神经检查n副神经（）n让患者对抗阻力向两侧转颈&耸肩n检查胸锁乳突肌斜方肌上部肌力, 比较双侧收缩力坚实 度二、颅神经检查n副神经（）损伤n向对侧转颈&同侧耸肩无力不能n同侧胸锁乳突肌斜方肌萎缩垂肩&斜颈二、颅神经检查n舌下神经（）n观察舌在口腔内位置形态