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1、手足口病患儿的护理查房主讲人 ：凌清 指导老师：朱玲莉 参加人员：全体护理人员 地点：儿科护士办公室手足口病（HFMD）是由多种肠道病毒（以柯萨 奇A组16型，肠道病毒71型多见）引起的一种儿童 （特别是5岁以下小儿）常见传染病，是我国法定 报告管理的丙类传染病。主要临床表现为发热和 手、足、口腔等部位的疱疹，大多数患者症状轻 微，预后良好。少数患儿可出现脑膜炎、脑炎、 脑脊髓膜炎、神经源性肺水肿和循环障碍等，个 别重症患儿病情进展快，可导致死亡。手足口病 常出现爆发或流行，一年四季都可能发病，但以 夏秋季节患病最多。疾病概要由肠道病毒71型引起的手足口病自20世纪70年代起 在全球范围内引起
2、10多次暴发与流行。近年来，先 后在我国的台湾、香港、深圳、山东等地区流行。2008年3月安徽省阜阳等地区先后出现EV71引起的 手足口病暴发流行。流行概况适合在湿、热的环境下生存与传播 对乙醚、去氯胆酸盐等不敏感，75%酒精和5%来苏 亦不能将其灭活 对紫外线及干燥敏感 各种氧化剂(高锰酸钾、漂白粉等)、甲醛、碘酒都 能灭活病毒 50可被迅速灭活，病毒在4可存活1年，在- 20可长期保存，在外环境中病毒可长期存活 肠病毒的特性（一）传染源 （二）传播途径（三）易感人群流行环节手足口病的传染源是患者和隐性感染者。流行期间，患者是主要传染源。患者在发病 12周自咽部排出病毒，约35周从粪便中排出
3、病 毒，疱疹液中含大量病毒，破溃时病毒即溢出。带毒者和轻型散发病例是流行间歇期的主要 传染源。传染源主要是通过人群间的密切接触进行传播的。患者咽喉分泌物及唾液中的病毒可通过空气飞沫传 播。疱疹液、粪便污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、 食具、奶具以及床上用品、内衣等日常接触亦可传播。接触被病毒污染的水源，也可经口感染，并常造 成流行。门诊交叉感染和口腔器械消毒不严也可造成传播。传播途径主要为学龄前儿童，尤以3岁年龄组发病 率最高，4岁以内占发病数859 5。人对引起手足口病的肠道病毒普遍易感，各 年龄组均可感染发病，但病毒隐性感染与显性感染 之比为100:1，成人大多已通过隐性感染获得相应 的
4、抗体易感人群主要发生5岁以下儿童，以3岁以下婴幼儿发 病率最高，男女均可发病，无性别差异。一年四季均可发生，发病常从3、4月份开 始增多，夏秋季易流行，一般在7月达到高峰，9月 以后发病率明显降低。流行特征一般表现 ：可表现为不同程度的发热，部分 患者初期有轻度上感症状，如咳嗽、流涕、恶心、呕 吐等潜伏期：多为210天，平均35天皮疹:皮疹是本病突出及特征性表现。主要侵犯 手、足、臀口腔粘膜病变：主要分布在舌咽部、悬雍垂两 侧、颊粘膜及软、硬腭，唇齿侧也常发生，以颊粘 膜、软腭及舌缘最为多见。临床表现皮疹呈离心性分布，疹型最初多为粟米样斑丘疹，很快在疹的顶部形成小水疱，呈圆形或椭圆形扁平凸起，
5、疱内有少量混浊液体，疱壁厚，不易破裂，周围有红晕，直径约4mm. 皮疹均在23天内出齐，一周内消退四不像：不像蚊虫咬、不像药物疹、不像口唇牙龈疱疹、不像水痘四不特征：不痛、不痒、不结痂、不结疤四部曲：主要侵犯手、足、口、臀四个部位皮疹特点手部皮疹多在手心、手指 屈侧、前臂手掌小水疱呈圆形 凸起，疱内有少量 混浊液体，疱壁厚 ，不易破裂，周围 有红晕足部皮疹多在足底小腿内侧臂部皮疹多发生在肛周、骶尾部皮肤病变分布以颊粘膜、软腭及舌缘最多 见。起初为粟米样鲜红色斑丘疹或水疱， 边缘充血明显，1-2天后破溃，形成小 溃疡重症病例的早期识别1.持续高热不退2.精神差，呕吐，易惊，肢体抖动，无力3.呼吸
6、，心率增快4.出冷汗，末梢循环不良5.高血压6.外周血白细胞计数明显增高7.高血糖重症表现体温38，持续 时间超过3天，就考 虑为重症高危患儿 。u神经系统表现：精神差、嗜睡、易惊、头痛、 呕吐、谵妄甚至昏迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球 震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛 缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征，腱反射 减弱或消失，巴氏征等病理征阳性。 u呼吸系统表现：呼吸浅促、呼吸困难或节律改 变，口唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡 沫样痰液；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。 u循环系统表现：面色苍灰、皮肤花纹、四肢发 凉，指(趾)发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间 延长。心率增快或减慢，脉搏浅
7、速或减弱甚至消 失；血压升高或下降。 辅助检查实验室检查末梢血白细胞一般病例：WBC 、NEU% 大多正常 重症病例： WBC 可明显升高 血生化检查部分病例：可有轻度ALT、AST、CK-M升高 重症 病例：血糖可升高 病原学检查特异性EV71核酸阳性或分离到EV71病毒 血清学检查特异性EV71抗体检测阳性。以补体试验结合最为敏 感，起病后1020天可获得阳性结果 脑脊液检查外观清亮，压力增高，白细胞增多(危重病例多核细 胞可多于单核细胞)，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物 正常。有中枢神经系统并发症时，脑脊液细胞数可增多， 蛋白升高辅助检查物理学检查胸片双肺纹理增多，网格状、点片状、大片状
8、阴影，部分 病例以单侧为著，快速进展为双侧大片阴影 心电图无特异性改变，可见窦性心动过速或过缓，ST-T改变磁共振以脑干、脊髓灰质损害为主 脑电图部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘(尖) 慢波辅助检查1.单纯疱疹性口炎四季均可发病，由单纯疱疹病毒引起，以散发病例为主。口 腔黏膜出现疱疹及溃疡。但没有手、足部疱疹疹。 2.水痘：由感受水痘病毒所致。疱疹较手足口病稍大，呈 向心性分布，躯干、头面多，四肢少，疱壁薄，易破溃结痂 ，疱疹多呈椭圆形，且在同一时期、同一皮损区斑丘疹、疱 疹、结痂并见为其特点。 3.疱疹性咽峡炎：可由柯萨奇病毒感染引起，多见于5岁以 下小儿，起病较急，常突发高热、流涕
9、、口腔疼痛甚或拒食 ，体检可见软腭、悬雍垂、舌腭弓、扁桃体、咽后壁等口腔 后部出现灰白色小疱疹，1-2天内疱疹破溃形成溃疡，颌下 淋巴结可肿大，但很少累及颊黏膜、舌、龈以及口腔以外部 位皮肤，可资鉴别。鉴别诊断治疗原则本病如无并发症，预后一般良好，多在一周 内痊愈。主要为对症治疗。 1：隔离，避免交叉感染。 2：对症治疗 ： 轻症者可给与抗病毒、抗感染治疗及适当 休息，清淡饮食。抗病毒药物治疗一般在发病 24至48小时前治疗最佳 重症患者予降温，镇静，止惊治疗同时还 应密切监测病情变化，尤其是脑、肺、心等重 要脏器功能。神经系统受累要控制颅内高压， 积极予甘露醇加，必要时加速尿；酌情用糖皮 质
10、激素；还可使用免疫球蛋白。保持呼吸道通 畅，吸氧，必要时上呼吸机。严重高血糖时可 用胰岛素。n姓名:苏靖萱 性别:女 年龄:19月 病区:儿科 入院时间6月23n现病史：患儿昨日无明显诱因下出现发热，体温 最高38，伴有流涎，随后家长发现患儿臀、足 部出现皮疹，于今日来我院就诊；门诊拟“手足 口病”收住院。病程中患儿食欲欠佳，无恶心， 哭闹时呕吐一次，偶有咳嗽无喘息及气促，无呼 吸困难；无盗汗，精神可，无头痛，无烦躁不安 及抽搐，睡眠安，二便如常。n既往史：有急性上呼吸道感染史病史简介n专科情况：患者以“发热、皮疹1天”入院。体格检查：神志清 楚，精神反应佳，T：37.1，P110次/分，R
11、28次/分， 体重 11公斤。浅表淋巴结未触及肿大；足部可见少许散在疱疹，臀 部、肛周见散在红色皮疹；全身无出血点；咽充血，咽峡部可 见较多1-2mm大小疱疹，周围红晕，部分已破溃。颈软，无抵 抗，气管居中；三凹征（-）双肺呼吸音粗，未闻及明显干、 湿性啰音；心率110次/分，率齐，心音有力，未闻及收缩与舒 张期杂音；腹软，未见肠型及蠕动波，肝脾肋下未及，未触及 包块，肠鸣音不亢；脊柱无畸形，四肢活动自如，双下肢无浮 肿；双膝反射正常，双克氏征（-）、布氏征（-）n入院诊断：手足口病病史n胸片示：双肺纹理增多n血常规及生化：白细胞正常|中性粒细胞稍增高n尿常规：白细胞n大便常规：正常辅助检查u
12、6.23入院后给予抗感染（利巴韦林）、清热解毒（ 喜炎平）、接触隔离和呼吸道隔离处理以及增强抵 抗力（小儿复方氨基酸）u6.24早停利巴韦林，开干扰素150万单位肌注（余 下外涂）抗病毒治疗u6.25开阿莫西林克拉维酸钾0.5g 静滴Bidu6.28停用小儿复方氨基酸u6.29停干扰素治疗n6.23 发热，体温最高至38.5 ，予以布洛芬退 热剂对症处理，足部可见少许散在疱疹，臀部及肛 周有散在红色皮疹，咽峡部有较多1-2mm大小疱疹n6.24发热，体温最高至39.1 口服布洛芬退热剂 处理，皮疹未见好转n6.25 发热，体温最高为38.7 ，予以物理降温 后好转皮疹未见好转n6.26 体温正
13、常，足部疱疹消退，臀部皮疹消退， 咽峡部疱疹较前好转n6.27体温正常，皮疹消退，咽峡部疱疹仍有几颗n6.28体温正常，皮疹消退，未见咽峡部疱疹病情1.体温过高与病毒感染有关2.有传播感染的危险与病毒的排出有关3.潜在并发症神经源性肺水肿、颅内压增高4.营养失调低于机体需要量，与高热，呕吐，食欲差有 关5.口腔黏膜改变与咽峡部疱疹有关6.舒适的改变与手足皮疹及咽部疱疹有关7.知识缺乏与对疾病相关知识不了解有关8.焦虑与疾病危重有关9.有皮肤完整性受损的危险 与肌肉注射有关护理诊断/护理问题1. 保持病室环境安静，温湿度适宜，卧床休息不准外出， 安抚患儿减少哭闹。保持病室通风，病室每日用紫外线
14、灯消毒，减少探视的人数并对病房进行隔离。 2 严密观察患儿生命体征的变化，监测体温、心率、呼 吸。观察患儿意识、瞳孔、神经系统及尿量的情况，如 有异常，及时通知医生，如发生病情变化，立即配合医 生进行抢救。 3.严格消毒隔离措施。1.患儿在病室中，勿随意外出；病室 开 窗通风每日12次，每次不少于30分钟；3.患儿排泄 物，分泌物等含氯消毒液作用30分后倒入厕所或按医疗废 物处理；4.医务人员接触病人前后按七步洗手法洗手或手 消毒或戴一次性手套。处理被水疱分泌物粪便污染的物品 必须戴手套。戴医用防护口罩；5.医疗器械用含氯消毒液 擦拭；6.医疗废物双层黄袋分层扎带口，外标传染性废物 ，并写上日
15、期及科室。 护理措施4.做好口腔护理。进食前后应漱口，保持口腔清洁，观察口腔疱疹情况，如疱疹出现破溃、溃疡，及时通知医生给予相应治疗及护理。 5. 患儿发病初三天受疾病影响食欲差，应给予漱口（年龄小，不会漱口），故用棉签帮助患儿擦拭口腔，并给予患儿多喂水，促进食欲；饮食不可过热，应给予温凉饮食。后应给予高热量，高蛋白，高维生素，清淡，易消化的流质或半流质饮食。 餐具专用，保持清洁，注意饮食卫生，不吃辛辣、生冷、甜食等刺激性的食物以免肠道感染。必要时静脉补液，维持水电解质平衡。 6.患儿为跌倒坠床高风险患者，评分为7分，应做好安全宣教，做好防范措施，防跌倒、防坠床，注意安全。7.皮肤护理：患儿皮
16、肤要保持清洁干燥，臀部有皮疹的 宝宝，应随时清理其大小便，保持臀部清洁干燥；沐浴 时禁止使用刺激性的碱性的肥皂洗澡，毛巾质地易软， 动作要轻柔，不可用力；衣服、被褥要清洁，衣着要舒 适、柔软，经常更换；剪短宝宝的指甲，必要时包裹宝 宝双手，防止抓破皮疹手足部皮疹初期可涂炉甘石洗剂 ，待有疱疹形成或疱疹破溃时可涂0.5%碘伏消毒，然后 涂利巴韦林软膏预防感染。静脉穿刺时，要注意避开患 儿疱疹部位。8.便秘护理：进行适当的腹部按摩，顺结肠走行方向作 环行按摩，刺激肠蠕动，帮助排便；给予患儿多饮水； 必要时遵医嘱给予开塞露通便；不建议食用粗纤维饮 食。9.疾病知识宣教。.讲解疾病的病因、传播途 径、表现等相关知识； .告知饮食、活动、用 药等相关注意事项； .解释各项操作、治疗的 目的和意义，取得配合； .指导观察患儿病情 变化，如发现异常及时告知护士或医生。 .指 导家属学会消毒隔离措施：每日对玩具、个人
