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1、小儿呼吸系统疾病北京大学第一医院儿科 陈永红概 述l上、下呼吸道急、慢性炎症l呼吸道变态反应性疾病l胸膜疾病l呼吸道异物l急性呼吸道感染和哮喘最常见lAcute respiratory tract infections lasthma 呼吸系统疾病l急性上呼吸道感染（ Acute upper respiratory infection ） l急性感染性喉炎（Acute infectious laryngitis）l急性支气管炎（Acute bronchitis）l毛细支气管炎（bronchiolitis）l各型肺炎及合并症（pneumonia）l支气管哮喘（ asthma） l胸膜炎（pleu
2、risy）小儿呼吸系统解剖特点l上呼吸道：鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、喉l下呼吸道：气管、支气管、毛细支气管 、肺泡l腔道窄，血管丰富，粘膜嫩，发育不全l胸廓及呼吸肌：桶状胸，呼吸肌发育差呼吸生理和免疫特点l呼吸频率快，潮气量小，气道阻力大l免疫学特点：非特异性和特异性免疫功 能均较差急性上呼吸道感染acute upper respiratory infectionl主要侵犯鼻、鼻咽和咽部l90%为病毒感染l可继发细菌感染,最常见溶血性链球菌、肺炎球菌、流感嗜血杆菌、肺炎支原体一般类型上感l急性起病l发热、烦躁、全身不适、纳差l流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛l可导致高热惊厥，部分患儿有腹痛l咽部充血，扁桃体
3、肿大两种特殊类型上感l疱疹性咽峡炎(herpangina)l柯萨奇A组病毒感染l夏秋季节好发l发热、咽痛、流涎、厌食l咽充血可见疱疹l病程一周左右咽-结合膜热 pharyngo-conjunctival feverl腺病毒3、7型所致l春夏季节多发l发热、咽炎、结合膜炎l病程12周并 发 症l中耳炎、鼻窦炎、颈淋巴结炎l喉炎、支气管炎、肺炎治 疗l休息，多喝水l降温；冰袋、酒精擦浴、对乙酰氨基酚 、布洛芬、阿司匹林l抗病毒药物、中药l细菌性上感可选用抗生素（青霉素、头 孢菌素、大环内酯类）预 防l增强抵抗力l提倡母乳喂养l防治佝偻病和营养不良l避免去人多拥挤的公共场所慢性单纯性鼻炎l由反复发作
4、急性鼻炎、慢性鼻窦炎的脓 液刺激和肥大的增殖体等引起l鼻塞、流涕l鼻粘膜充血、下鼻甲肿胀l治疗：去除慢性病灶l局部1%麻黄素、呋喃西林麻黄素滴鼻鼻窦炎l儿童多见l发热、头痛、鼻塞、流脓涕、早晚咳嗽l鼻粘膜充血水肿、鼻道有脓液l咽后壁附着脓性分泌物l鼻窦X线片l治疗：1%麻黄素，置换液l 口服抗生素增殖体肥大l鼻塞为主要症状l张口呼吸，打鼾，流脓涕l说话带鼻音l可伴慢性中耳炎l鼻咽侧位片：增殖体大小及气道宽窄l手术治疗急性感染性喉炎 acute infectious laryngitisl喉部粘膜急性弥漫性炎症l婴幼儿，冬春季节多见l发热、犬吠样咳嗽、声嘶、喉鸣、吸气 性呼吸困难l喉梗阻分4度l
5、重者可窒息死亡治 疗l保持呼吸道通畅：吸氧、雾化l控制感染：抗生素l肾上腺皮质激素l对症治疗l气管切开术急性支气管炎 acute bronchitisl支气管粘膜炎症，气管常同时受累l婴幼儿多见l病毒、细菌或混合感染l咳嗽为主要症状、发热l体检双肺呼吸音粗，可有不固定的、散 在的干湿罗音毛细支气管炎 Bronchiolitisl是一种婴幼儿较常见的下呼吸道感染， 仅见于2岁以下的婴幼儿。多数是16个 月小婴儿。l发病与该年龄支气管的解剖学特点有关 。合胞病毒占58%。l临床症状如肺炎，但喘憋更著临床表现l常在上感后23天出现持续性干咳和发作性 呼吸困难l咳与喘憋同时发生为本病特点l呼吸症状远比
6、中毒症状严重l低热、中热和高热各占1/3l呼吸浅快，呼气性喘鸣，三凹征，发绀，肺 气肿体征，喘鸣音很明显，可有湿罗音X线检查l不同程度的梗阻性肺气肿，支气管周围 炎或有肺纹理粗厚。l也可有小的点片状阴影。实验室检查l白细胞总数及分类多在正常范围。l血气分析可有代谢性酸中毒和/或呼吸性 酸中毒，低氧血症。l病毒快速诊断。l病毒分离及双份血清检查。诊断与鉴别诊断l患者年龄偏小l发作初期即出现明显的发作性喘憋l体检及X线检查出现明显的肺气肿l鉴别：婴幼儿哮喘预 后l病程一般为515日，平均10日。l近期预后多数良好，病死率1%。l原有心肺疾病和其它先天畸形的婴儿、新生儿 ，早产儿的死亡率高。l死亡原
7、因：呼吸衰竭。l病后数年反复发生喘鸣，2253%患小儿哮喘。治 疗l增加空气内的湿度极为重要，雾化吸入l对喘憋重者要抬高头部和胸部，吸氧l异丙嗪缓解支气管痉挛l支气管扩张剂雾化吸入（喘乐宁）l烦躁明显可肌注冬非或用水合氯醛l激素静脉点滴l注意液体补充，避免脱水（口服，维持 液）。纠正代谢性酸中毒。l呼吸性酸中毒雾化吸痰，必要时呼 吸机。l心力衰竭洋地黄。l一般不需用抗生素，但隔离条件差时可 用青霉素，如有继发细菌感染时应积极 用抗生素。l抗病毒治疗：三氮唑核苷雾化吸入双黄连雾化吸入干扰素肺 炎Pneumonial不同病原体或其他因素引起的肺部炎症l肺炎的分类一、病理分类：支气管肺炎，大叶性肺
8、炎， 间质性肺炎。二、病因分类l细菌性肺炎：G+球菌(肺链，金葡等)lG-杆菌：流感嗜血杆菌，卡他布兰汗菌 ，肺炎杆菌，大 肠杆菌 l病毒性肺炎：呼吸道合胞病毒，腺病毒 ，副流感病毒l支原体肺炎l衣原体肺炎l真菌性肺炎l原虫性肺炎三、病程分类急性肺炎 一月之内迁延性肺炎 1-3月慢性肺炎 3个月-四、病情分类l 轻症：呼吸系统症状为主l 重症：同时可使其它系统受累五、临床表现典型与否分类 典型性肺炎：肺炎链球菌、金黄色葡萄球 菌、肺炎杆菌、流感嗜血杆菌等引起的 肺炎。 非典型肺炎：肺炎支原体、衣原体、军团 菌、病毒性肺炎等。 传染性非典型肺炎（严重急性呼吸道综合 征 SARS）六、发生肺炎的地
9、区分类 社区获得性肺炎（CAP）：指无明显免疫 抑制的患儿在院外或住院48小时内发生 的肺炎。 院内获得性肺炎（HAP）：指住院48小时 后发生的肺炎。北京小儿院内及社区获得性肺 炎的病原菌分析(130例痰培养)l院内获得性肺炎组及行气管插管治疗的 社区获得性肺炎组以革兰氏阴性菌为主, 并以铜绿假单胞菌居首位。l未行气管插管治疗的社区获得性肺炎组 以革兰氏阳性菌球菌相对多，并以肺炎 链球菌和表皮葡萄球菌为主（肺链主要 分离自1-5岁小儿；表皮主要分离自6个 月以下小儿）。l院内获得性肺炎预后不佳，病死率8.7% 。l行气管插管的社区获得性肺炎3个月以下 者占64.7%。小儿院内获得性肺炎病原学
10、分析 （沈阳170例）lG-杆菌占74.9%。l前四位：大肠杆菌、铜绿假单胞菌、肺 炎克雷白杆菌及阴沟肠杆菌。l多数对一、二、三代头孢耐药，对亚胺 培南、舒普深敏感。l肠球菌对万古霉素100%耐药。小儿院内获得性肺炎的高发因素l婴儿l免疫功能低下l原发严重基础疾病l住ICU病人l抗生素使用不当l环境因素及医务人员防范意识不强北京婴幼儿下呼吸道感染的病 毒检测（446例鼻咽分泌物）l病毒总阳性率46.86%l呼吸道合胞病毒阳性36.55%，流感病毒 6.05%,副流感病毒2.69%，腺病毒1.57%l毛细支气管炎呼吸道合胞病毒阳性率60.8%l支气管肺炎呼吸道合胞病毒阳性率20.3%支气管肺炎
11、Bronchopneumonial概述：婴幼儿多见，病原多样，病死率高l病因：细菌性或病毒性l病理生理：炎症水肿、渗出，管腔狭窄，影响通气 与气体交换 换气障碍：PaO2 PaCO2正常通气障碍：PaO2 PaCO2低氧血症（hypoxemia），高碳酸血症（hypercapnemia）临床表现l呼吸系统：发热，咳嗽，气促，肺部可 听到较固定的细湿罗音l重症：呼吸困难，发绀，呼吸衰竭酸碱平衡紊乱：呼吸性酸中毒和/或代谢性酸中毒呼吸衰竭(respiratory failure)标准：PaO2 50mmHg, SaO2 50mmHg (6.65kpa)血气分析lpH7.37， PaCO261.7m
12、mHglPaO231.4mmHg，SA O257.7%lHCO335. 9，BE8.7lpH7.2， PaO240.35mmHglPaCO258.2mmHg，BE-6mmol/Ll循环系统：心力衰竭(heart failure) ：婴儿心率180次/分，幼儿160次/分不能用发热解释呼吸增快60次/分烦躁，发绀，面色发灰心音低钝，奔马律，颈静脉怒张肝脏短期内增大心肌炎（myocarditis）：心率快，心律不齐，ST-T改变l神经系统：烦躁，嗜睡，惊厥，昏迷-中毒性脑病l消化系统：吐，泻，腹胀，中毒性肠麻痹l血液系统：DIC实验室检查：l血白细胞计数与分类细菌性：增高，核左移，中毒颗粒病毒性：
13、多数在正常范围C反应蛋白升高提示细菌感染病原学检查细菌性：培养+药敏(气管吸取液，胸 水，血)l病毒性：病毒分离血清学检查快速诊断（检测抗原、抗体）l支原体：冷凝集试验血清抗体测定lX线检查(Chest radiograph)l双肺下野，中内带小斑片状阴影l诊断支气管肺炎诊断：发热，咳嗽，气促， 肺部固定中小水泡音实验室，X线检查：可以进一步明确病因，程度，合并症诊断形式：不明原因，支气管肺炎明确病因 冠以病原合并症诊断 伴随疾病诊断(佝偻病，贫血等)l鉴别诊断支气管炎：咳为主，肺部呼吸音粗或不固定干罗音支气管哮喘：喘为主，反复发作， 肺部喘鸣音肺结核：肺部罗音不明显，PPD+ ， X线改变支
14、气管异物：异物吸入史，突然呛 咳，X线检查治 疗l一般治疗：l空气流通，室温18-20，湿度60%。l保持呼吸道通畅，饮食少量多餐。l维持水电解质平衡。 病原治疗： 肺炎链球菌（青霉素、阿莫西林、头孢菌素） 流感嗜血杆菌（阿莫西林+克拉维酸） 金黄色葡萄球菌（苯唑西林钠，万古霉素） 大肠杆菌、肺炎杆菌（头孢曲松或头孢噻肟） 绿脓杆菌（替卡西林+克拉维酸） 肺炎支原体或衣原体（大环内酯类） 对症治疗： 吸氧（鼻导管给氧流量0.5-1L/min, 面罩 给氧流量2-4L/min）。 雾化吸入，拍背吸痰，可口服祛痰药物 。 退热降温l静脉补液70-80ml/kg.d 1/4-1/5张l必要时可静脉用
15、丙球或输血l激素治疗l指征：中毒症状重 严重喘憋 脑病l地塞米松 0.2-0.5mg/kg.d 分2次 ivl必须同时用抗生素l心力衰竭治疗l地高辛：化量30-40ug/kg (2m2y为 40ug/kg, 余为30ug),首次1/3-1/2量，iv缓注，余量分2次，间隔6-8小时给入，维持量为化量的1/4-1/5， 每日2次l中毒性脑病的治疗l20%甘露醇 0.25-0.5g/kg 静推 3-4次/日l地塞米松 0.5mg/kg.d 分2-3次/给入l呼吸衰竭治疗l吸氧，清理呼吸道l呼吸机应用指征预 后l大部分良好l死亡因医疗条件，生理条件，病原，年 龄差别很大l营养不良，先心等伴随疾病可增
16、加死亡 率几种不同病原体所致的肺炎腺病毒肺炎 adenovirus pneumonial病理特点：支气管肺泡间质炎症，融合成片支气管上皮广泛坏死，管腔闭塞l流行特点：6个月-2岁的婴幼儿多见l临床特点：高热，精神萎靡，面色苍白 咳嗽剧烈，可出现喘憋易出现心 衰，中毒性心肌炎，中毒 性脑病肺部体征出现晚，中小水泡音，肺实变体征l实验室检查WBC正常气道分泌物腺病毒抗原阳性lX线检查：肺体征不明显时即可出现，大 小不等片状影或融合成大片，吸收慢l病程： 10-14天l预后：病情重，病死率高部分遗留慢性肺功能不全葡萄球菌肺炎 Staphylococcal pneumonial病理特点：肺广泛出血，坏死，l 多发小脓肿l流行特点：新生儿及婴幼儿多见l临床特点：中毒症状重，高热，咳嗽， 呼吸困难，皮疹肺部体征出现早
