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1、脑损伤患者的肺保护性通气策略脑损伤患者的肺保护性通气策略首都医科大学附属北京天坛医院 周建新0%5%10%15%20%25%30%35%Piek 1992Bratton 1997Gruber 1998Holland 2003Kahn 2006Mascia 2007Mascia 2008Solenski 1995Gruber 1999Cotant 2001Miller 2002Zygun 2005Wartenbery 2006Salim 2007Studies%ARDSALI脑损伤患者急性肺损伤脑损伤患者急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征流行病学急性呼吸窘迫综合征流行病学Mascia L. Neur
2、ocritical care. 2009.脑损伤与肺损伤的交互作用脑损伤与肺损伤的交互作用Mascia L. Neurocritical care 2009.ALI/ARDS/VILI过度通气-PaCO2PEEP不足-PaO2肺血管内静水压升高肺毛细血管通透性中性粒细胞和巨噬细胞活化II 型细胞结构破坏儿茶酚胺大量分泌炎症反应继发损害脑损伤1次打击二次打击肺保护性通气策略肺保护性通气策略100 ml100 ml100 mlMolondy ED, et al. Br J Anaesth 2004.200 ml0 ml100 ml肺保护性通气策略肺保护性通气策略100 ml100 ml100 ml
3、Molondy ED, et al. Br J Anaesth 2004.200 ml0 ml100 ml小潮气量小潮气量/限制气道压限制气道压肺保护性通气策略肺保护性通气策略100 ml100 ml100 mlMolondy ED, et al. Br J Anaesth 2004.200 ml0 ml100 ml小潮气量小潮气量/限制气道压限制气道压呼气末正压呼气末正压肺保护性通气策略肺保护性通气策略100 ml100 ml100 mlMolondy ED, et al. Br J Anaesth 2004.200 ml0 ml100 ml小潮气量小潮气量/限制气道压限制气道压呼气末正压呼
4、气末正压肺复张肺复张脑损伤患者的过度通气脑损伤患者的过度通气EU 1996 (no.ICU=35)US 1995 (no.ICU=261)Mannitol100%83%Hyperventilation89%83%CSF drainage69%44%Barbiturates anesthesia69%33%Steroids14%64%hypothermia20%-ICP monitoringRoutine-57%Over 50%-57%Matta B, et al. Crit Care Med 1996. Ghajar J, et al. Crit Care Med 1995.重度重度TBI指南
5、指南 (AANS, 3rd Edition, 2007)不推荐常规预防应用过度通气 (PaCO225 mmH) (Level II)过度通气是紧急降低颅压的辅助手段 (Level III)伤后24小时内避免应用过度通气 (Level III)长时间 (4小时)应用过度通气时，应监测SjO2 或 PbrO2 (Level III)重度脑损伤患者应用高潮气量与重度脑损伤患者应用高潮气量与ALI相关相关多中心前瞻性研究欧洲4家医院 (意大利、西班牙和英国)目的为寻找预测ALI的危险因素86 例重度脑损伤患者 (TBI和SAH) GCS18Mascia L, et al. Crit Care Med
6、.重度脑损伤患者应用高潮气量与重度脑损伤患者应用高潮气量与ALI相关相关MV parametersBaselineAfter onset of ALIno ALI ALI no ALI ALIVT/PBW,ml/kg9.51.010.41.1.0019.61.410.61.513mmHgICP / VPR 43ICP / VPR 99ICP / VPR 120Apuzzo JL, et al. J Neurosurg 1977肺顺应性的影响肺顺应性的影响21昏迷患者（TBI和SAH）按随机顺序应用5, 8, 12 cmH2O PEEP测定呼吸系统顺应性 (Crs)Group A: Crs45
7、ml/cmH2OGroup B: Crs15mmHg应用5, 10, 15 cmH2O PEEPMcGuire GD, et al. Crit Care Med 1997 PEEP(cmH2O)ICP(mmHg)基础ICP正常组基础ICP升高组07.64.018.84.158.34.419.75.4109.55.2*21.05.3159.14.2*22.06.9*P15mmHg患者进行ICP或SjvO2监测Mascia L. Neurocrit Care 2009最佳最佳PEEP（Cstat或或LIP）15 cmH2O: 16.7%多数患者，FiO2 40%PEEP 515 cmH2OKall
8、et RH, et al. Respir Care 2007.肺保护性通气策略肺保护性通气策略100 ml100 ml100 mlMolondy ED, et al. Br J Anaesth 2004.200 ml0 ml100 ml小潮气量小潮气量/限制气道压限制气道压呼气末正压呼气末正压肺复张肺复张Eur J Anaesth 2005PCRM可能更适合于脑损伤患者可能更适合于脑损伤患者RM16 SAH patients with ARDS were randomized in 2 groupsARM with CPAP of 35 cm H2O for 40 s (CPAP group)ARM with PCV of PEEP of 15 cm H2O and PI 35 cm H2O for 2 mins (PCRM group)RM在脑损伤患者中的应用在脑损伤患者中的应用目前尚缺乏确定性的证据小结小结机械通气是脑损伤患者急性期的重要治疗手段之一潮气量不推荐：长时间预防性过度通气小潮气量/限制平台压策略：适用于并发ALI的脑损伤患者，需监测PaCO2 （35-40mmHg）PEEP15mmHg是相对安全的应用高PEEP时，监测ICP和SjvO2RM缺乏确定证据，不建议常规应用
