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1、颈动脉内膜剥脱术术前及术后 的护理干四-吴致娴v颈动脉内膜剥脱术(carotid endarterectomy，CEA)用来 解除颅外颈动脉狭窄，预防缺 血性卒中，被认为是预防脑中 风的首选治疗方法。v颈动脉狭窄是由于颈动脉内膜产 生粥样硬化性斑块从而导致管腔 狭小，如粥样硬化斑块内有出血 形成附壁血栓，再继续发展可导 致动脉管腔完全闭塞，引起偏瘫 、失语等一系列的并发症。v手术治疗颈动脉狭窄解除了管腔狭 窄，恢复了大脑的供血，但手术治 疗毕竟是种创伤性治疗措施，不可 避免地会发生各种类型的并发症， 重者甚至危及患者生命。因此，在 临床上应充分认识发生并发症的危 险因素，做好术前术后护理，消除
2、 或减轻并发症的发生具有十分重要 的意义。手术方法v患者在全麻下手术，暴露颈总动脉 、颈内动脉、颈外动脉，全身肝素 化后，依次阻断上述动脉，根据血 管造影显示狭窄部位行颈总动脉及( 或)颈内动脉切开，剥脱动脉内膜， 再将血管重新缝合。术中常规经颅 多普勒监测脑血流，术后均放置皮 下引流管。术前护理v1 心理护理v颈动脉狭窄的患者多为老年人，常伴有脑梗 死、高血压、糖尿病等疾病，患者及家属对 手术既抱有希望，又顾虑手术风险，因此， 术前应主动与他们沟通，认真倾听他们的陈 述，耐心讲解手术的意义、术前准备、术后 可能发生的并发症及预防措施，介绍成功病 例及我科的技术力量，以增强他们的信心及 安全感
3、，使其以最佳心态积极地配合手术。术前护理v2 生活护理v了解患者的年龄、既往史、自理能力，观察 其有无脑缺血症状的发生(频率、持续时间、 症状)。给予患者生活上的照料，加强防护措 施，为其提供安静、舒适的环境。根据患者 并存的各种疾病给予相应的饮食指导。要求 患者戒烟，因香烟中尼古丁和烟碱可引起血 管痉挛，加重脑缺血。术前护理v3 调整全身状况v对于有高血压病史者，常规观察其血压变化 ，给予药物治疗，控制血压在正常值上线或 略高水平；对于有糖尿病史者，监测其空腹 及三餐后2 h血糖，并给予药物治疗，须调整 血糖在正常范围或稍高水平，以满足术前的 血压及血糖要求。加强营养，维持血红蛋白 及电解质
4、在正常水平。术前护理v4 完善各项检查v血常规、大小便常规、肝功能、肾功能、血 糖、血脂、心电图、肺功能、颈动脉B超及 CTA或MRA检查等。术前护理v5 积极做好各项术前准备工作v颈部备皮、备血、术前6h禁饮食、抗生素皮 试、准备术前用药等。术后护理v一、生命体征监测 监测病人无创血压、心率、呼吸、血氧。术后护理v术后有不同程度的血压升高，用微量泵输入 硝酸甘油降压，根据病人的血压波动情况调 整微量泵流速，将血压控制在手术前水平110 1306080mmHg。术后护理v严密观察病人的神志、瞳孔、语言 及肢体活动情况，以便早期发现术 后脑梗死、脑出血等并发症。术后 2448h血压常有波动，是神
5、经系 统并发症的好发时间，血压过高易 引起脑出血，血压偏低易造成脑缺 血甚至脑梗塞。术后护理v二、伤口局部的观察与护理v由于术中全身肝素化，术后抗凝治疗，血液 处于持续低凝状态，切口易出血形成皮下血 肿。术后护理v注意观察切口敷料情况，术后伤口 局部压砂袋8h，保持颈部引流管固 定、通畅，术后24h内密切观察引流 液的颜色、量、性质及病人情况， 嘱病人不能用力咳嗽、打喷嚏，以 免增加颈部压力而诱发出血。术后护理v三、体位及活动指导v术后全麻未清醒时予去枕平卧，头 偏向健侧，保持呼吸道通畅，防止 颈部过度活动引起血管扭曲、牵拉 及吻合口出血。清醒后应注意观察 病人有无声音嘶哑、咳痰困难等颅 神经
6、麻痹症状。术后护理v病人处于半卧位，病人清醒 后即可在床上活动手和脚，协 助病人更换体位，鼓励病人早 期活动，以预防肺部感染及下 肢血栓形成。术后护理v心脏功能不稳定者可推迟下 床活动时间，活动量及次数循 序渐进，活动时观察病人面色 、心率的变化，询问病人有无 不适。v气压治疗仪术后护理v四、抗凝护理v有效的抗凝治疗可防止血栓形成， 对防止颈动脉闭塞和脑梗塞非常重 要。颈动脉血栓形成常发生于术后 7d内，颈动脉血栓形成后，病人 15min内会出现烦躁、偏瘫、昏迷等 严重脑损害症状、体征。术后护理v常用抗凝针剂有低分子肝素钠、肝素钙。术后护理v护士应注意观察注射后局部有无出 现瘀斑、 血尿或胃肠
7、道出血，注射 后的针眼处、牙龈等部位有无出血 倾向，监测病人出血、凝血时间， 注射拔针后延长压迫时间以免出血 。术后护理v五、预防感染v保持切口清洁、干燥，及时 更换敷料，引流管于术后24 48h拔除。卧床期间行口腔护 理，3次d，保持口腔清洁。术后护理v协助病人翻身、拍背，指导病人 有效咳嗽、咳痰；痰液粘稠者行 超声雾化吸入，23次d，预 防肺部感染，遵医嘱正确使用抗 生素，同时加强全身营养支持。术后护理v六、饮食护理v合理选择食物，不宜食用糖类、动物油、酒 及辛辣刺激性食物，不抽烟。v适宜的食物为可延缓血糖、血脂升高的食物 ，如大豆及其制品，多食粗纤维的食物如玉 米、绿豆芽、苦瓜、西红柿，
8、食用优质蛋白 如瘦肉、蛋，适当限制水果，进食水果时应 选择含糖量低的水果。术后护理v适当多选用鱼和鱼油，有研究表明，海鱼中 的不饱和脂肪酸可降低血液黏稠度，降低血 中胆固醇和甘油三酯含量，防止血栓形成。术后护理v七、监测血糖v尽可能的将血糖控制在空腹4.4-6.1mmol/L,餐 后4.4-8.0mmol/L,口服降糖药物，同时使用胰 岛素治疗，要正确定时监测血糖，根据需要 每天3-8次，防止低血糖反应。预防并发症v一、脑缺血及脑卒中v术中暂时性阻断颈动脉时脑缺血、动脉 硬化的斑块脱落等原因，易造成脑卒中 的发生。因此，术后特别注意手术对侧 肢体有无偏瘫，肢体活动障碍，了解病 人有无肢体的运动
9、、感觉障碍及视觉障 碍，及时发现及时纠正。预防并发症v二、过度灌注脑损伤v过度灌注脑损伤是由于术前高度狭窄 远端的脑部存在相对较低的灌注状态， 当重度狭窄纠正后，脑部灌流增加，会 导致脑水肿致头痛、脑出血，病人表现 为头痛、抽搐、意识障碍。预防并发症v正确判断病人头痛性质、早期发现 癫痫的先兆等对于早期处理并发症 十分重要。有效控制血压110130 6080mmHg，可预防过度灌注 脑损伤的发生。术后密切观察意识 、血压及肢体活动情况。预防并发症v三、脑血管出血v颈动脉严重狭窄引起术后颅内出血，可能与 颅外狭窄病变突然解除后颅内灌流迅速增加 、毛细血管床被破坏有关，也可能由于颈动 脉窦压力感受
10、器反射性的消失，致使术中血 压波动，术后突发严重的高血压，升高的血 压增加了颅内的灌注，从而出现头痛、反射 性的呕吐等颅内压增高症状，最终导致颅内 出血死亡。预防并发症v因而术前要高度重视控制血压，特别是 对于颈动脉严重狭窄同时伴有高血压的 病人，术后应严密监测，维持血压稳定 ，以防发生颅内出血，一般收缩压维持 在100 130mmHg。预防并发症v四、颅神经损伤v由于颈动脉周围神经组织丰富，手术中易造 成舌下神经、面神经、喉返神经和喉上神经 的损伤。v仔细观察病人神经功能的异常变化，如观察 同侧唇沟有无变浅，让病人做伸舌、鼓腮动 作等，有无声音嘶哑及进食呛咳等症状。预防并发症v五、颈动脉血栓
11、形成v常发生于术后7天，主要原因为术后低血压、 血液高凝状态，颈动脉血栓形成后患者l5分 钟内出现烦躁，谵语、偏瘫、昏迷，等严重 脑损害症状体征，出现上述症状应立即手术 取栓。预防并发症v六、手术野出血v大多数手术术中均要使用止血药，而此种手 术不能用止血药，并且术中、术后用肝素抗 凝，在输入抗凝药物过程中，采用微量泵定 时、定量缓慢输入。预防并发症v用法：5%GS 50ml+前列地尔10ug，用微量 泵泵入，一般在1-2h泵完，一日二次。 v 预防并发症v前列地尔具有扩张血管、抑制血小板聚集、 抑制血栓形成，保护血管内皮细胞等多种生 理作用，它能特异性地作用于缺血局部，明 显扩张病变后狭窄的
12、血管，改善脑组织缺氧 状况。预防并发症v用法：0.9%NS 50ml+尿激酶30或50万单位 ，泵入时间为12h。预防并发症v尿激酶直接作用于内源性纤维蛋白溶解 系统，能催化裂解纤溶酶原成纤溶酶 ， 从而发挥溶栓作用。对新形成的血栓起 效快、效果好 。主要用于血栓栓塞性疾 病的溶栓治疗 。预防并发症v严密观察患者伤口引流液的性质、颜色、引 流量，以及皮肤、胃液色泽情况；按时复查 血常规、凝血酶原时间和凝血酶原指数、大 便潜血情况，注意出血倾向。健康指导v1、生活有规律，保证充足的睡眠。勿大喜大 悲，保持情绪稳定，精神愉快。健康指导v2、出院后需较长一段时期服用小剂量的抗凝 药，详细交待所服药物的名称、剂量及注意 事项，以及服药的目的、重要性，切忌间断 不规律用药或自行调整用药或停药。v用药期间每月复查出凝血时间1次。健康指导v3、向病人介绍血压、血糖范围及降压药、降 糖药的名称、用量、使用时间、使用方法， 以及高血压、高血脂、糖尿病的合理饮食健康指导v4、嘱病人严格禁烟，指导病人练习颈部运动 ，防止疤痕挛缩。健康指导v5、指导患者出院后若出现异常症状应尽早到 医院检查。
