《糖尿病强化治疗新观念》由会员分享，可在线阅读，更多相关《糖尿病强化治疗新观念（73页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、2型糖尿病干预策略新观念“早期” “强化”治疗n悲观：ACCORD ADVANCE VADT研究n欣喜：UKPDS后续研究、血糖记忆n早期：早发现、早联合、早强化08年糖尿病研究关键词2008年旧金山ADA年会: 至少对于研究中涉及的患者类型而言， 尚未发现强化降糖能降低2型糖尿病大血管并发症发生率ACCORDADVANCEVADT强化降糖 路向何方 ?我们做错了什么吗?高血糖心血管事件 早高血压 高血脂 二级预防糖尿病主要并发症:心血管疾病n冠心病、中风、周围血管病变CHD, stroke, and peripheral vascular disease OtherCauses of mor
2、tality in people with diabetes67%Haffner SM et al. N Engl J Med 1998;339:229-234.芬兰人群追踪7年MI的发生 率 糖尿病是冠心病的等危症Fatal or Nonfatal MI (%)发生过MI18.83.545.020.2P7%ACCORD ADVANCE VADT命题：强化控制（HbA1c更低） 可以减少糖尿病患者心血管事件三大研究强化降糖均没有 显著减少大血管并发症令人震惊的ACCORD研究203人257人P0.05ACCORD研究： 强化治疗组CVD死亡更多P=0.02135人94人悲喜交加！n悲：UKPD
3、S、ACCORD、ADVANCE 、VADT迷茫未褪n喜：UKPDS研究后续随访结果为我 们带来了欣喜 UKPDS（英国糖尿病前瞻性研究）20年干预性试验（ 1977 1997） 1977-1991年间5,102 名新诊断T2DM患者入组 从6年到20年，平均随访 10年 结果公布于 1998 EASD 巴塞罗那会议10年后期追踪试验 （1997 2007） 每年随访 前5年为门诊随访 后5年为调查问卷随访整体随访中位数为 17.0年, 范围为 16 到 30 年后期追踪试验HbA1c的变化UKPDS results presentedMean (95%CI)平均 8.5 年 后续试验随访总的
4、终点事件 19972007任何糖尿病相关终点事件RRR:12%9%P: 0.029 0.040 微血管疾病RRR: 25%24%P: 0.00990.001心肌梗死RRR:16%15%P: 0.0520.014所有原因导致的死亡率RRR:6%13%P: 0.440.007RRR = Relative Risk Reduction, P = Log Rank早期血糖控制的益处UKPDS 10年随访最新结果： 早期强化治疗降低远期并发症发生率Rury R,et al.NEJM.2008;359:1-13.30年数据资料20年干预治疗，10年随访，涉及5102例2型糖尿病患者初诊患者强化治疗降低远期
5、 微血管并发症发生率初诊患者强化治疗降低远期 大血管并发症发生率 尽管后期血糖控制差别不大，但早期强化 组微血管病变风险、新发心梗的风险、以 及全因死亡的风险仍然持续降低结论UKPDS后续追踪研究提示： 早期强化、永久收益UKPDS告诉我们：代谢记 忆86.06.57.07.58.08.59.001234567910 试验期（5年） 试验后的随访期 HbA1c (%)0.20.400.6强化治疗并发症进展的 累积发病率 UKPDS. Diabetes 1995; 44: 1249-1258.常规治疗强化治疗代谢记忆研究的典范：EDIC研究DCCT：10年对照干预研究（1983-1993年）19
6、83-1989年1441例1型糖尿病患者入组从3年到9年，平均随访6.5年1993年公布对照干预的结果EDIC：11年对照干预研究（1993-2004年 ）1993年所有患者都强化治疗平均随访7年，2004年结束DCCT：两组HbA1c有明显差异 EDIC：两组患者HbA1c相似糖化血红蛋白(%)年 93年DCCT1110987609常规治疗强化治疗123456781234567DCCT 结束EDIC常规治疗组转化为 强化治疗DCCT. N Engl J Med 1993; 329:977986. EDIC. JAMA 2002; 287: 25632569.DCCT/EDIC研究EDIC研究
7、：视网膜病变n长期使用强化治疗的患者的视网膜病变的累积发生率 较原使用常规治疗组降低62%（p6.5为什么我们患者血糖控制如此糟糕？条件差、患者知识低还有值得反思的吗？指南怎么说？医生有没有做错什么？饮食、运动、控制体重 + 二甲双胍加用以下药物中的一种或多种：噻唑烷二酮类、磺脲类或格列奈类、 -糖苷酶抑制剂加用胰岛素超重肥胖患者3个月血糖未达标3个月血糖未达标2007年中国2型糖尿病防治指南治疗程序图饮食、运动、控制体重 + 以下药物中的一种或多种： 二甲双胍、噻唑烷二酮类、磺脲类 或格列奈类、-糖苷酶抑制剂加用胰岛素正常体重患者3个月血糖未达标2007年中国2型糖尿病防治指南治疗程序图诊
8、断 生活方式干预+二甲双胍 HbA1c7+基础胰岛素+磺脲类+TZDs HbA1c7HbA1c7HbA1c7胰岛素强化 +TZDs +基础胰岛素 +磺脲类 HbA1c7HbA1c7加基础胰岛素或胰岛素强化胰岛素强化+二甲双胍+/-格列酮类第一步第二步第三步持续生活方式干预和二甲双胍最新欧洲2型糖尿病治疗指南DIABETES CARE.2006; 29(8):1963-1972第四步指南:带来大量该和不该滴定中患者!我们为什么要滴定滴定再滴定？我们是不是错失了什么？时间？机制？769810治疗失当？Adapted from Campbell IW. Br J Cardiol 2000; 7:62
9、5631.糖尿病病程 饮食控制 和运动 口服降糖 药物*单药口服降糖 药物联合口服降糖药 +基础胰岛素 口服降糖药物 单药增量口服降糖药+每天多 次胰岛素注射 并发症HbA1c (%)反思现状!DeFronzo博士，目前是德克萨斯州大学健康科学中心的糖尿病系的主任和圣安东尼奥Audie L. Murphy退伍军人医院的教授将临床研究和基础实验室研究有机结合起来，处于胰岛素抵抗研究领域内领先地位，同时他为推动2型糖尿病治疗的全新干预策略进展作出了重要贡献，例如：二甲双胍、TZD、和GLP-1其研究即具有高度创新性，又具有远见卓识性，更为重要的是，他的研究结论的确经得起国际上学者的重复验证。 发表
10、了500篇以上的文章。连 续36年（直到2011年）得到美 国国立卫生院（NIH）的研究 资助，以及连续20年退伍军人 基金的研究资助Banting科学成就奖2型糖尿病治疗的新模式banting奖获奖演说在T2DM治疗中应阻止B细胞的衰竭 必须早（IGT/IFG） 必须针对引起B细胞衰竭的发病机制高血糖的三因素学说 THE TRIUMVIRATEDe Fronzo 2008 ADA高血糖的十因素学说衰老的线粒体功能异常高血糖遗传基因异常 (TCF 7L2)胰岛素抵抗脂毒性 FFA高糖毒性胰淀粉样多肽 (IAPP) 沉积肠促胰岛素 水平下降脑对葡萄糖和能量 调控失衡细胞增殖 分泌增加肾脏糖吸收
11、增多TZD作用TZD作用TZD作用TZD作用TZD作用TZD作用TZD作用De Fronzo 2008 ADAT2DM患者B细胞衰竭的病因B细胞衰竭遗传 （TCF7L2）胰岛素 抵抗 脂毒性 FFA糖毒性胰淀素 沉积incretin 作用年龄TT基因型者生活方式生活方式+ +三种联合：三种联合： TZD+TZD+二甲双胍二甲双胍+GLP-1+GLP-1HbA1c7%基础胰岛素SUTZD强化胰岛素基础胰岛素 或TZDSU或 基础胰岛素新模式的优势： B细胞保护 无低血糖 无体重增加 长期维持血糖在正常范围2型糖尿病的治疗新策略1需要多种药物联合以纠正多种病理生理缺陷2应该基于已知的病因，而不是简
12、单地降低HbA1c3在糖尿病自然史更早期开始且强化治疗,才 可能阻止B细胞衰竭早期强化实现困难吗?何谓早期?如何强化?细胞功能 受损胰岛素抵抗基因易感性 环境糖耐量正常糖耐量递减糖尿病第一时相缺失 脉冲分泌受损细胞衰 竭期高胰岛 素血症细胞衰 减期Modified from Leahy ”b-Cell Dysfunction in Type 2 Diabetes Mellitus” in Joslins Diabetes Mellitus (2005) 2型糖尿病自然病程一、何谓早期 ? 中国DM 细胞衰减在 什么阶段何谓早期? 李光伟：大庆研究早期生活方式干预 糖尿病高危人群可显著降低累计糖
13、尿 病发病率,且全因死亡率和心血管死 亡率均呈明显下降趋势CDQDPS Design110,600110,600人群人群577 577 例例 IGT IGT RandomizedRandomized530 completed530 completedDiet Diet (n=130)(n=130)D 25(3): 174-178.Guideline for Management of Postmeal Glucose. InternationalDiabetes Federation. http:/www.idf.org121086420HbA1c(%)血糖水平(mmol/l)IDF指南血糖控
14、制目标流调平均血糖控制水平*2003年调查 基于30家三甲医院糖尿病专科，2729名糖尿病患者的数据6.5 5.57.87.57.911.1024681012HbA1cFPGPPG中国2型糖尿病患者特点: 餐后血糖高亚洲与欧洲T2DM血糖谱特点DECODA Study Group, Diabetologia(2000)43:1470-1475亚洲T2DM患者，单纯空腹血糖升高的比率较西方人少！DECODE 研究DECODA 研究中国2型糖尿病患者特点: 餐后血糖高原因 ？东方T2DM早相胰岛素缺失突出 是餐后高血糖根本原因0200400600800100090108 126 144 16218
15、0 198 216 2342-小时血糖 (mg/dL)2小时胰岛素的浓度 (pmol/L)r = 0.52 P 0.01IGT/obese Normal/obeseIGT/nonobeseNormal/nonobese2-小时血糖 (mg/dL)30分钟胰岛素的反应 (pmol/L)012024036048060090108 126 144 162 180198 216 234r = -0.75 P 0.0001IGT/obese Normal/obeseIGT/nonobeseNormal/nonobeseAdapted from Mitrakou A et al. N Engl J Med
16、 1992;326:22-29.东西方饮食习惯也决 定了干预策略的不同0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14碳水化合物脂肪、蛋白质血糖値饮食习惯的差异：欧美人（补充基础胰岛素为主）东方人（补充餐时胰岛素为主）时间中国2型糖尿病患者特点: 餐后血糖高结 论亚洲(中国)2型糖尿病患者细胞功能减退严重，早时相胰岛素分泌缺陷更为突出中国人饮食以碳水化合物为主, 餐后升糖快中国指南似乎没有全面反映这些差异!如何解决胰岛功能缺陷问题？如何重塑1相分泌和解决餐后高血糖？如何兼顾餐后和空腹血糖？补充胰岛素补充餐时 胰岛素补充餐时+ 基础胰岛素面对中西方差异 强化之路何去何从?补充替代在中国胰岛素治疗作为
