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1、LOGO胸部损伤 MODS护理查房主要内容病史介绍胸部损伤相关知识胸部损伤急救措施胸部损伤病情观察MODS相关护理措施胸部损伤患者，*，男，70岁，4-17日系“车祸致伤头胸部 等处伴胸闷、胸痛1小时”于12：20入院，神志清楚， 呼吸稍促，情绪紧张，全身多处擦伤，右足跟部撕脱 伤，渗血较多。急诊予头、胸、上腹部CT提示：1、 右侧颞部硬膜外血肿；右侧颞骨折；颅底骨折考虑伴 蝶窦积血；右侧顶部头皮下血肿。2、两肺肺挫伤伴 两侧血胸；两侧多发肋骨骨折；右侧肩胛骨骨折；左 侧少量气胸不除外。3、上腹部CT平扫未见异常。14 ：22 BP 60/30，予升压药维持，前胸部两侧触及大 面积皮下气肿。予
2、无创面罩呼吸机辅助呼吸，血氧 88%，诉胸闷胸痛，予经口气管插管，呼吸机辅助呼 吸。请外科医师予双侧胸腔闭式引流术，引流大量血 液。24、25日引流最多达1300ml左右。病史介绍4-21日，血压稳定，予停升压药。全身水肿明显，白 蛋白34.9g/l，予白蛋白应用。失血性贫血加重，血红 蛋白60g/L，2027日连续输血，纠正贫血。时有躁 动，予咪唑安定、丙泊酚、芬太尼持续静脉泵入镇静 。4-24日，会诊建议使用肌肉松弛药阿曲库铵持续泵入 以消除自主呼吸，减少出血。阿曲库铵持续静脉泵入 ，患者深昏迷状态，无自主呼吸，四肢软瘫，肌肉松 弛。予留置胃管，鼻饲流质及云南白药止血。全身水 肿明显，周围
3、血管穿刺困难，18日及27日分别予左股 静脉穿刺术及左侧颈内静脉穿刺。病史介绍4-30日，胸引管内出血减少，5-5日拔除双侧 胸引管。5-2日，复查CT示左肺完全不张，行纤维支气 管镜检查，清除左主支气管痰液，并在左侧支 气管内注射庆大霉素8万u及地塞米松5mg。5-3日，鼻饲从口中返流，呕吐，予停鼻饲。 腹泻，黄色稀便，量多，24h最少1100ml， 最多达4300ml，予肛管引流大便，减少刺激 肛周皮肤。予蒙脱石散鼻饲。予停罗溴库铵应 用，患者恢复自主呼吸，浅昏迷状态，自主呼 吸费力，仍呼吸机辅助呼吸。病史介绍5-7日 17：25分心电监护示室速，立即予100J同步电复律，17 ：30心电
4、图提示窦性心动过速，复律成功。其后予胺碘酮0.15 静推，胺碘酮0.6+5%GS250ml以10ml/h持续泵入。5-8日，阵发性房颤，房扑，STT改变，考虑存在心 衰，予丹红、西地兰、速尿应用。巩膜及全身黄染明 显，总胆红素425.2umol/L。予CVP监测，在4.1 13.6cmH2O，排除血容量不足。5-9日，会诊意见：加用促肝细胞生长素、中药茵栀 黄应用以退黄。保肝治疗，补充Vitk1防止凝血障碍 。停芬太尼泵入，胃肠营养，鼻饲米汤及贝飞达，必 要时胃肠减压。予卡农深静脉营养。白蛋白27.1g/l， 改白蛋白Q8h应用。病史介绍5-10日，胺碘酮泵完予停用。予气管切开术， 呼吸机辅助
5、呼吸，模式A/C，意识模糊。5-19 日尿中查见霉菌，真菌感染明确，加用大蒜素 应用。腹泻不止，胃肠减压引出气体较多，予 替硝唑胃管内滴入Bid。 5-22日，改呼吸机模式SIMV，为撤离呼吸机 准备。23：29心电监护示一过性交界性逸博 ，呼吸机模式改回A/C，咪唑安定应用镇静。 5-23日，复查CT示右侧胸腔包裹性积液，予 抽出胸水200ml，并留取标本化验提示，黏蛋 白定性实验阳性。病史介绍患者现在神志清楚，配合治疗，自主呼吸费力 ，气管切开，呼吸机辅助呼吸，模式SIMV， VOL 450ml，F8次/分，FiO2 40%,PSV 10cmH2O , PEEP 5cmH2O。双眼球结膜充
6、 血，巩膜及全身皮肤黄染，全身水肿。左足跟 部撕脱伤，予伤口敞开，碘伏擦拭，美宝外涂 。总胆红素217.4umol/L，白蛋白26.3g/L， WBC 17.8410/L，HGB 82g/L。多日连续腹 泻，存在电解质紊乱，每日复查血气分析，补 充电解质，稳定内环境。存在严重感染，间断 发热，予药物结合物理降温。病史介绍诊断治疗诊断：1重型颅脑损伤：右侧颞部硬膜外血肿； 右侧颞骨骨折；颅底骨折伴蝶窦积血；外伤性 蛛网膜下腔出血；右颞顶头皮下血肿；2胸部损 伤：两肺挫伤伴两侧血胸；两侧多发肋骨骨折 ；右侧肩胛骨骨折；气胸；纵隔气肿；创伤性 休克；ARDS；MODS；全身多处软组织损伤； 酸碱失衡
7、；电解质紊乱,严重感染,胃肠功能紊乱, 黄疸原因待查.治疗原则：呼吸机辅助呼吸，血流动力学监测 ，维持灌注压，血必净应用，镇痛，止血，外 伤清创，脱水、控制脑水肿，保护胃黏膜，清 除氧自由基，营养脑细胞，大剂量激素，改善 脑代谢，积极抗感染。胸外伤相关知识肺挫伤大多是钝性伤所致，如冲击伤、挤压伤、 交通伤等，局部暴力仅产生较小的肺挫伤 ，强大的暴力可造成肺叶甚至整个肺损伤 。一般肺的周边带较肺门区严重。发病机 制有直接暴力的作用，同时还有强大的暴 力作用于胸壁，使胸腔变小，突然增高的 压力压迫肺组织，引起肺组织的出血、水 肿，外力消失后，胸廓弹性回缩，增大的 胸腔负压又可以导致原来受伤的部位产
8、生 附加伤害。.胸外伤相关知识急性血气胸是指胸部外伤后所造成的胸膜腔积血、积气。胸部 外伤血气胸的发作达70%以上，血气胸可单独发作 ，也可以发生于合并其他类型的胸部外伤时，主要 诊断依据：突发性胸痛、胸闷，有时可放射到肩部 或腹部，伴有不同程度的心悸、气促、刺激性咳嗽 等;内出血表现或失血性休克表现;体检：气管向健 侧移位，患侧胸廓饱满，叩诊上胸部鼓音、下胸部 浊音或实音，呼吸音明显减弱或消失;辅助检查：X 线、CT、B超、同位素扫描等，可见肺压缩、胸腔 大量积气与积液;诊断性胸腔穿刺抽出气体和不凝血 液。.胸外伤相关知识肋骨骨折常发生在第410肋。第13肋较短，且有肩胛骨 、锁骨保护，不易
9、骨折。第1112肋为浮肋，活动 度大，骨折少见。但如果造成第13肋或第1112 肋骨折，则往往外力打击很大，应密切注意有无合 并胸内或腹内器官损伤。由于致伤暴力不同，可以 产生单根或多根肋骨骨折，每根肋骨又可在一处或 多处折断：单处骨折如无胸内脏器损伤，多不严重 。但有相邻的几根肋骨同时两处以上骨折，可造成 连枷胸，产生反常呼吸运动，严重影响呼吸和循环 功能。.胸外伤急救措施护理人员应立即准备好抢救器械包括胸部固 定带，胸腔穿刺包，胸腔引流瓶，吸氧装置 ，吸痰器，气切及静切包，输血器，输液器 及各种抢救药品等。搬运创伤性血气胸的患 者时，应双手平托患者的躯干部和骶尾部， 保护患者受伤部位。抬搬
10、放等动作要轻柔， 勿牵拉、扭曲，避免再损伤。 多发性肋骨骨折合并血气胸最关键的处理措 施就是要迅速恢复胸腔的密闭性和负压状态 ，最简单的就是在第二肋骨处用20ml注射器 针头排气。并用无菌纱布或凡士林纱布在病 人吸气未堵住伤口并固定。胸部以胸带固定 以减轻反常呼吸运动。 .胸外伤急救措施使病人处于半卧位。协助医生完成闭式引流或清创缝合 等急诊处理。非进行性血胸小量积血可自行吸收，不必 穿刺抽吸。积血量较多者，早期行胸膜腔穿刺，抽出积 血，需要时置胸腔闭式引流，以促进肺膨胀，改善呼吸 功能。进行性血胸应立即剖胸止血，及时补充血容量， 以防止低血容量性休克。肋骨骨折在胸部损伤中最为常 见，可分为单
11、根和多根肋骨骨折，同一根肋骨可有一处 或多处骨折。肋骨骨折以第47肋骨多见。闭合性单处 肋骨骨折重点是止痛、固定胸廓和防止并发症。用多头 胸带或胶布固定胸部。创伤性血气胸患者由于胸腔大量积血积气，压迫伤侧肺 和纵膈，造成纵膈移位或纵膈摆动。同时由于大量出血 ，造成有效循环血容量骤减，常常导致休克，所以要迅 速建立两条静脉通路。 .急性肺水肿 、成人呼吸 窘迫综合征 、消化道应 激性溃疡，输液速度不可 过快，量不可 过多，对出现 粉红色泡沫痰 者可在氧气湿 化瓶内加入 25%35%酒 精，高流量面 罩吸氧仍无法改善缺 氧症状，气管 切开，对应用 糖皮质激素类 的患者，早期 应用制酸药物 以免激素
12、过量 导致消化道出 血。常见并发症预防措施预防措施胸外伤病情观察分为闭合性气胸 、开放性气胸、 张力性气胸。开 放性气胸伤口2 cm，可在数分 钟内因严重缺氧 而致心跳骤停。 张力性气胸，常 在短时间内引起 呼吸循环衰竭 密切观察病情 变化。详细检 查受伤局部， 胸壁有开放性 损伤，应立即 用大块无菌凡 士林纱布及消 毒敷料覆盖包 扎严密观察意识、呼 吸、血压、尿量， 呼吸困难、心率增 快、面色苍白、四 肢发凉甚至血压下 降，应考虑有内出 血或者张力性气胸 发生，报告医生进 行处理;观察气胸消 长情况， 观察观察如果放置闭式引流管后，漏气情况十分明显，数小时后仍有大量气如果放置闭式引流管后，漏
13、气情况十分明显，数小时后仍有大量气 体外逸，体外逸，X X线片见肺膨胀不佳，应怀疑有支气管破裂的可能，要立线片见肺膨胀不佳，应怀疑有支气管破裂的可能，要立 即报告医生进行处理即报告医生进行处理; ;张力性气胸注意排气不能过快过猛，以防突张力性气胸注意排气不能过快过猛，以防突 然放出大量气体，使胸内压骤然下降，纵隔发生复位性摆动，刺激然放出大量气体，使胸内压骤然下降，纵隔发生复位性摆动，刺激 迷走神经，引起心跳骤停迷走神经，引起心跳骤停; ;绝对卧床休息，绝对卧床休息，24 h24 h内避免过度用力屏内避免过度用力屏 气及上肢伸展运动，促使破裂伤口自行闭合气及上肢伸展运动，促使破裂伤口自行闭合;
14、 ;给镇咳药，防止咳嗽给镇咳药，防止咳嗽 引起气管内压增高使裂口加大。引起气管内压增高使裂口加大。胸外伤病情观察气胸胸外伤病情观察血胸 其血液来源多因肋骨或胸骨骨折刺破胸壁血管或 胸内脏，血液流入胸膜腔所致。要及时判断胸内出血 是否继续及出血速度，可依照以下几点来判断：输血 补液后，患者血压、呼吸情况改善不明显;胸腔闭式 引流放出积血后，连续观察4 h6 h，如平均每小时 引流量100 ml且为鲜血;连续检查血红蛋白和红细胞 计数持续下降，应及时通知医生处理。患者出现面色 苍白、呼吸困难、脉搏细数、血压下降、心率加快等 急性失血和休克表现时，应迅速建立静脉通道，尽量 输新鲜血，但要控制速度，根
15、据监测中心静脉压的情 况调节滴速，避免因输血过快而发生心力衰竭和肺水 肿，不宜单纯输入晶体液，应以胶体为主，改善肺水 肿，防治急性呼吸窘迫综合征。要保持胸腔闭式引流 管通畅。.肺挫伤和抗休克矛盾之处肺挫伤使肺毛细血管受损,血管通透性增加,从而 产生肺泡和肺间质水肿,ARDS发生.快速大量补 充晶体液有利于抗休克但可加重肺水肿和呼吸 困难.应控制液体量，控制输液速度，保护肺组 织.肺挫伤合并休克复苏时，如输注大量含钠溶液 会对挫伤侧肺和健侧肺组织造成损害，此时应 限制水分及晶体液输入，适量应用白蛋白、血 浆及全血。如已输入大量液体，可予利尿剂。 休克一旦纠正应限制补液量、控制补液速度， 总量20
16、00mld，速度不超过40滴nlin。尽早行中心静脉置管置入，有利于了解血容量 、心功能状态。人工气道护理管理室内空气新鲜，定时 通风，温度20-22 ，湿度60-70%保持室内安静，限制探视 及陪护，实行保护性 隔离，定期做空气培 养。气管切开患者， 备好抢救药品及器材 。病室环境人工气道护理管理妥善固定气管插管，选用的牙垫 必须比气管插管粗，防止病人咬 着气管插管，质地不能太硬，防 止损伤牙齿，并做好病人双手的 束缚防止拔管。气管切开的固定 松紧度以一个手指的宽度。 插管后注意插管的位置：正常 成人插管以门齿为准深度约22- 24cm。气管切开患者注意切口处有无渗血，皮下气肿，感染 等现象，气管套管下衬垫无菌 开口用纱布，根据敷料清洁度 ，决定换药次数，如分泌物沾 湿敷料，应及时更换。妥善固定插管位置人工气道护理管理避免长时间气囊充气，至气管壁缺血糜烂，气 管导管保留72小时应考虑气管切开，气管导管 外气囊充气5-8ml，每4小时放气5-10min，放
