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1、 护理查房-肝门部胆管CA护理查房-肝门部胆管CA 姓名:XXX 性别:X 年龄:XX岁 床号:XX 住院号:A123123 血型:AB型 入院时间:2017年02月22日.10时12分 入院时体格检查:T 36.3 P 74次/分 R 17次/分 BP 120/84mmHg 入院原因:患者因发现小便发黄一个星期余而入院 入院诊断:黄疸待查 肝门部胆管占位病史回顾主诉:发现皮肤巩膜黄染伴尿黄一周余。 现病史:患者一周前发现皮肤巩膜黄染,伴尿黄大便 白陶土色。腹部B超示:肝内胆管扩张,胆总管轻度扩 张双肾结晶,门诊拟“黄疸待查”收住我科,病程中, 患者无发热、咳嗽,无心慌、胸闷,小便颜色深黄,体
2、 重略有减轻。 既往史:患乙肝十余年,口服药物治疗,行阑尾切除 术二十余年,行疝气手术2年余。1、患者于2月22日因“发现皮肤巩膜黄染伴尿黄一周余 ”而入院。入院查体:神志清楚,精神尚可,全身皮肤 粘膜及巩膜中度黄染,双肺呼吸音清,未闻及明显湿性 啰音,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,未闻 及额外心音及心包摩擦音,腹平坦,触软,未见胃肠型 及蠕动波,未触及腹部肿块,全腹无压痛,反跳痛,肝 脏肋下未触及,脾脏肋下未触及,肝区无叩痛,肠鸣音 不亢。2、入院时间:2017.2.22 转科时间:2017.2.23 入院科室:胃肠三 转入科室:肝胆二入院诊断:黄疸待查 转科诊断:黄疸待查、肝门部占
3、 位 3、患者于3月1日在全麻下行肝门部胆管癌根治术(左 半肝切除+胆肠吻合+淋巴结清扫+胆囊切除术)术中无 意外出血,出血约800ml,输血800ml,输血浆200ml ,未见明显输血副反应,术后有胆肠吻合口,左肝创面 分别置腹腔引流管一根,病人术后送去ICU监护治疗( 身带腹腔引流管2根,尿管1根及CVC)。4、3月2日生命体征平稳转回病房,腹部敷料干燥无渗 出,腹腔引流管在位,肠鸣音不亢。 5、3月3日患者诉腹部切口疼痛,疼痛评分5分,遵医 嘱予以地佐辛10mg+NS100ml静滴,后缓解,评分2分 。3月2日腹腔引流管共引出300ml血性液体,尿深黄色 共930ml。 6、3月3日19
4、:00患者突然心率加快180-200次/分,急 查心电图异位心律-快房颤,请心内科会诊,给予 NS10ml+西地兰0.3mg静推,复查心肌酶谱基本正常 ,后患者心率降至120次/分,同时ICU会诊。7 7、3月4日又转入ICU,3月6日转回病房。 8、拔管记录:3月18日09:30拔除尿管3月20日10:00拔除CVC3月29日08: 48拔除右侧腹腔引流管 9、输血记录:3月8日输血浆200ml 3月10日输血浆200ml3月11日输悬浮红细胞400ml3月13日输血浆200ml3月20日输血浆400ml并可下床活动阳性体征3.73.93.113.133.153.183.203.23白蛋白
5、(g/L25.625.927.032.835.426.726.729.7白细胞 ( *109/L15.014.67.716.318.614.68.95.8总胆红 素( mol/L452.98 438.73 498.04 542.65 640.95 581.35 593.44 486.91 血红蛋 白( g/L)847368981038778693.2824.3 5.8425. 5073VTE评分 2.24 14:30 2分-3.2 15:00 6分 高危跌倒(坠床)护理评估日期2.24 (14:30 )3.1 (20:00 )3.2 (15:00 )3.3 (09:00 )3.4 (09:00
6、 )3.5 (08:00 )3.6 (15:00 )总分0033223日期3.9 (09: 00)3.12 (09:00 )3.15 (10:50 )3.15 (17: 00)3.18 (10: 00)3.21 (09: 00)3.24 (09: 00)总分3323333高危压疮护理评估日期3.1 (20: 00)3.2 (14: 00)3.2 (14: 50)3.4 (09: 00)3.4 (09: 30)3.6 (08: 00)3.6 (15: 00)总分17212119191919日期3.13 (09:00 )3.15 (10:00 )3.24 (10:00 )总分242931ADL护理
7、评估日期2.24 (14:30)3.1 (20:00)3.13 (09:00)3.22 (08:00)总分1002045802017.02.28 呼吸内科(一) 病情:患者胸部CT示:两肺感染性病变;双肺散在纤维灶 ;双肺肺气肿;左侧胸膜增厚,粘连;所及肝内胆管扩 张。会诊意见:痰培养检查结果2017.03.18 多重耐药菌, 鲍曼不动杆菌复合菌,菌量3+ 710天后复查胸部 CT会诊记录2017.03.02 18:38 心血管内科 患者于术后从ICU转 出回我科,现心率140次/分,ECG提示窦性心动过速 血常规WBC22.3109/L,C反应蛋白:17.92mg/L。查体 神情精神一般,双
8、肺呼吸增粗。 会诊意见:建议祛除诱因、感染,疼痛时复测心电图。 随访。 2017.03.03 20:42 心血管内科 病情:现患者心跳180200次波动,血压107/54mmHg ,脉氧97,心电图: 快心室率房颤,186次/分。会诊记录 会诊意见:1.急诊八项,心肌酶谱,CT 2. NS10ml+西地兰0.3mg 静推 st 3.监测心室率会诊记录 2017.03.03 22:09 重症医学科 患者突然出现快房颤,180200次/分,肺部有啰音, 痰多,色墨绿色,氧饱和85,吸氧8L/min后升至 96% 会诊意见:动态监测C反应蛋白,血常规,降钙素原 。 摄床边胸片或胸部CT2017.03
9、.04 胸部卧位片 (床边)CR平片:两肺感染性病变。 鼓励患者咳 嗽,咳痰。会诊记录2017.03.07 神经内科(一) 术后近几日精神差,口齿不清。神智清楚,喉欠清,舌 后坠明显,四肢活动可,双侧病理征未引出 会诊意见:必要时完善CT2017.03.13 全腹(肝胆胰脾+腹膜后+盆腔)CT平扫 检查结果:胆肠吻合术后改变,局部结构紊乱。双 肾窦区斑点状稍高密度影,与前片相似。左肾多发囊 肿 前列腺钙化灶 双侧胸腔及盆腔积液会诊记录 2017.03.14 血液净化中心 患者系手术后13天,术前黄疸指数约200umol/L,术 后黄疸指数持续升高,现患者一般情况尚可,昨日查 黄疸指数540um
10、ol/L,直接胆红素370umol/L。 意见:术后黄疸指数进行性升高,考虑有梗阻性黄疸 的可能,可给患者行胆红素吸附治疗。会诊记录床边查体 请各位老师前往床边相关知识定义:肝门部胆管癌(HCCA)也 称Klatskin瘤,是胆道系统常 见的恶性肿瘤。是指原发于胆 囊管开口以上肝总管与左、右 二级肝管起始部之间,主要侵 犯肝总管、肝总管分叉部和左 、右肝管的胆管癌。好发于50- 70的中老年人,60岁左右最多 ,为老年性疾病。相关知识病因:有关HCCA的发病原因或危险因素尚不清楚,可能与胆道慢 性炎症有关,如原发性硬化性胆管炎、胆总管囊肿、胆管结石、 胆道良性肿瘤、胆道寄生虫病、丙型肝炎、胰胆
11、管合流异常、先 天性胆管囊性扩张症,慢性溃疡性结肠炎等均可增加发生胆道癌 肿的危险。 病理生理:胆管梗阻后由于胆汁及其诸多成分不能流入肠道内 (尤其是完全性梗阻者),将导致胆管内压升高、肝血流改变及 一系列包括体内生物化学、免疫功能、肝肾功能及代谢等的变化 。相关知识病程分期: I期:肿瘤限于胆管,无门静脉及肝动脉; II期:肿瘤累及单侧的门静脉及肝动脉; IIIa期:肿瘤累及一侧肝动脉及门静脉的分叉部; IIIb期:肿瘤累及一侧门静脉及肝固有动脉; IV期:肿瘤累及肝固有动脉及门静脉的分叉部1)疾病分型:相关知识2)病理组织学分型: (1)乳头型:表现为管内多发病灶,向表面生长,形成大小不等
12、 的乳头状结构,排列整齐,癌细胞间可有正常组织。 (2)硬化型:质硬的灰白色环状增厚,并引起大量纤维组织增生, 向外周浸润累及肝门血管或方叶。 (3)结节型:官腔内结节状肿瘤,质地韧,常位于胆管一侧。 (4)浸润型:沿胆管壁广泛浸润,管壁增厚、官腔狭窄,管周结缔 组织明显炎症反应,与硬化型胆管炎不易区别。(3)在组织学上分为六型:(1)乳头状腺癌 (2)高分化腺癌 (3)低分化腺癌(4)未分化癌 (5 )印戒细胞癌 (6)鳞状细胞癌相关知识实验室检查血生化检查: 血清总胆红素, 直接胆红素,AKP, ALP显著升高肿瘤标记物CEA CA19-9,CA125可 升高或正常凝血酶原时间延长相关知识
13、1.黄疸 胆管癌患者早期缺乏典型症状,大部分病人多因黄疸而就诊, 黄疸是胆管癌最早也是最重要的症状,约有90%98%的胆管 癌病人都有不同程度的皮肤、巩膜黄染。黄疸的特点是进行性 加重,且多属无痛性,少数病人黄疸呈波动性。上段胆管癌黄 疸出现较早,中、下段胆管癌因胆囊的缓冲,黄疸可较晚出现 。但实际上在黄疸出现之前患者常有一段时间的上腹部饱胀不 适、厌油腻、食欲减退、体重下降等非特异性的“胃病”症状, 常因症状不典型而被误诊为“慢性胃炎”、“慢性胆囊炎”等,有的 患者即使出现了黄疸症状,仍易于被误诊为“黄疸型肝炎”。临床表现相关知识2、腹痛 半数左右的患者有右上腹痛胀痛或不适,体重减轻 ,食欲
14、不振等症状,这些症状常被视为胆管癌早期预警症状。腹 痛一开始,有类似胆石症、胆囊炎的疼痛。据临床观察,胆管癌 发病仅3个月,便可以出现腹痛和黄疸。 3、皮肤瘙痒 可出现在黄疸出现的前或后,也可伴随有其他 症状如心动过速、出血倾向、精神萎顿、乏力和脂肪泻、腹胀等 ,皮肤瘙痒是因血液中胆红素含量增高,刺激皮肤末梢神经而致 。 4.其他 伴随着黄疸、腹痛等症状,还会有恶心、呕吐、消 瘦、尿色深黄如酱油或浓茶样,大便色浅黄甚至陶土色等,晚期 肿瘤溃破时,出现阴道出血时可有黑便,大便隐血试验阳性,甚 至可出现贫血;若有肝转移时可出现肝脏肿大,肝硬化等症象。临床表现相关知识2.CT扫描的图像比较清晰,不受
15、肥胖、肠道气体和操作者主观因 素影响。 CT能客观的显示肿瘤部位的部位和大小。肿瘤与周围组织的关系 ;显示肝页的形态改变(肥大或萎缩),肿瘤与尾页的关系;扩 张的左、右肝管间连续性中断,能提供准确的梗阻水平及肝内胆 管扩张征象。增强可使组织结构为清晰。 3.数字减影造影(DSA) 显示肝门部入肝血管与肿瘤的关系及受肿瘤侵犯的情况。DSA诊 断胆管癌动脉相主要表现为周围动脉受侵犯,一般为肝左、右动 脉或肝固有动脉管壁不规则、狭窄或梗阻,部分病例可见微细肿 瘤血管出现在受侵犯动脉周围;在毛细血管相可出现肿瘤染色, 门静脉及其分支受侵时静脉相显影不良辅助检查相关知识5.经皮经肝穿刺胆道造影(PIC)
16、 能详尽显示肝内胆管形态,直接显示并明确肿瘤的部位,肿瘤内 及肝管的范围,肿瘤与汇合部的关系。但它是一种侵袭性检查, 有引出出血,胆漏肝道感染和气胸的可能,其并发症发生率为 1%7%。 6.经内镜逆行胰胆管造影(ERCP) 能显示肿瘤的下界及梗阻以下的胆道情况,如同时行PTC和 ERCP,则可以相互补充,完整地显示肿瘤上下缘,对判断肿瘤 大小、范围和决定手术方案具有重要意义。有B超、CT、MRI和 MRCP都不能比拟的准确和清晰成像,是可靠实用的检查方法。 ERCP最致命的并发症是造影可引起上行行感染诱发急性胆管炎 、感染中毒性休克或多发性肝脓肿。辅助检查相关知识疾病治疗目前治疗肝门部胆管癌的方法繁多,有 手术切除,化疗,放疗,免疫治疗,生 物治疗,中草药治疗和介入治疗,但最 有效