护理查房-肝门部胆管CA

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1、 护理查房-肝门部胆管CA护理查房-肝门部胆管CA 姓名：XXX 性别：X 年龄：XX岁 床号：XX 住院号：A123123 血型：AB型 入院时间：2017年02月22日.10时12分 入院时体格检查：T 36.3 P 74次/分 R 17次/分 BP 120/84mmHg 入院原因：患者因发现小便发黄一个星期余而入院 入院诊断：黄疸待查 肝门部胆管占位病史回顾主诉：发现皮肤巩膜黄染伴尿黄一周余。 现病史：患者一周前发现皮肤巩膜黄染，伴尿黄大便 白陶土色。腹部B超示：肝内胆管扩张，胆总管轻度扩 张双肾结晶，门诊拟“黄疸待查”收住我科，病程中， 患者无发热、咳嗽，无心慌、胸闷，小便颜色深黄，体

2、 重略有减轻。 既往史：患乙肝十余年，口服药物治疗，行阑尾切除 术二十余年，行疝气手术2年余。1、患者于2月22日因“发现皮肤巩膜黄染伴尿黄一周余 ”而入院。入院查体：神志清楚，精神尚可，全身皮肤 粘膜及巩膜中度黄染，双肺呼吸音清，未闻及明显湿性 啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻 及额外心音及心包摩擦音，腹平坦，触软，未见胃肠型 及蠕动波，未触及腹部肿块，全腹无压痛，反跳痛，肝 脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，肝区无叩痛，肠鸣音 不亢。2、入院时间：2017.2.22 转科时间：2017.2.23 入院科室：胃肠三 转入科室：肝胆二入院诊断：黄疸待查 转科诊断：黄疸待查、肝门部占

3、 位 3、患者于3月1日在全麻下行肝门部胆管癌根治术（左 半肝切除+胆肠吻合+淋巴结清扫+胆囊切除术）术中无 意外出血，出血约800ml，输血800ml，输血浆200ml ，未见明显输血副反应，术后有胆肠吻合口，左肝创面 分别置腹腔引流管一根，病人术后送去ICU监护治疗（ 身带腹腔引流管2根，尿管1根及CVC）。4、3月2日生命体征平稳转回病房，腹部敷料干燥无渗 出，腹腔引流管在位，肠鸣音不亢。 5、3月3日患者诉腹部切口疼痛，疼痛评分5分，遵医 嘱予以地佐辛10mg+NS100ml静滴，后缓解，评分2分 。3月2日腹腔引流管共引出300ml血性液体，尿深黄色 共930ml。 6、3月3日19

4、:00患者突然心率加快180-200次/分，急 查心电图异位心律-快房颤，请心内科会诊，给予 NS10ml+西地兰0.3mg静推，复查心肌酶谱基本正常 ，后患者心率降至120次/分，同时ICU会诊。7 7、3月4日又转入ICU，3月6日转回病房。 8、拔管记录：3月18日09：30拔除尿管3月20日10：00拔除CVC3月29日08: 48拔除右侧腹腔引流管 9、输血记录：3月8日输血浆200ml 3月10日输血浆200ml3月11日输悬浮红细胞400ml3月13日输血浆200ml3月20日输血浆400ml并可下床活动阳性体征3.73.93.113.133.153.183.203.23白蛋白

5、（g/L25.625.927.032.835.426.726.729.7白细胞 （ *109/L15.014.67.716.318.614.68.95.8总胆红 素（ mol/L452.98 438.73 498.04 542.65 640.95 581.35 593.44 486.91 血红蛋 白（ g/L）847368981038778693.2824.3 5.8425. 5073VTE评分 2.24 14:30 2分-3.2 15:00 6分 高危跌倒（坠床）护理评估日期2.24 （14：30 ）3.1 （20：00 ）3.2 （15：00 ）3.3 （09：00 ）3.4 （09：00

6、 ）3.5 （08：00 ）3.6 （15：00 ）总分0033223日期3.9 （09： 00）3.12 （09：00 ）3.15 （10：50 ）3.15 （17： 00）3.18 （10： 00）3.21 （09： 00）3.24 （09： 00）总分3323333高危压疮护理评估日期3.1 （20： 00）3.2 （14： 00）3.2 （14： 50）3.4 （09： 00）3.4 （09： 30）3.6 （08： 00）3.6 （15： 00）总分17212119191919日期3.13 （09：00 ）3.15 （10：00 ）3.24 （10：00 ）总分242931ADL护理

7、评估日期2.24 （14：30）3.1 （20：00）3.13 （09：00）3.22 （08：00）总分1002045802017.02.28 呼吸内科（一） 病情:患者胸部CT示:两肺感染性病变；双肺散在纤维灶 ；双肺肺气肿；左侧胸膜增厚，粘连；所及肝内胆管扩 张。会诊意见:痰培养检查结果2017.03.18 多重耐药菌， 鲍曼不动杆菌复合菌，菌量3+ 710天后复查胸部 CT会诊记录2017.03.02 18:38 心血管内科 患者于术后从ICU转 出回我科，现心率140次/分，ECG提示窦性心动过速 血常规WBC22.3109/L，C反应蛋白:17.92mg/L。查体 神情精神一般，双

8、肺呼吸增粗。 会诊意见:建议祛除诱因、感染，疼痛时复测心电图。 随访。 2017.03.03 20:42 心血管内科 病情:现患者心跳180200次波动，血压107/54mmHg ，脉氧97，心电图: 快心室率房颤，186次/分。会诊记录 会诊意见:1.急诊八项，心肌酶谱，CT 2. NS10ml+西地兰0.3mg 静推 st 3.监测心室率会诊记录 2017.03.03 22:09 重症医学科 患者突然出现快房颤，180200次/分，肺部有啰音， 痰多，色墨绿色，氧饱和85，吸氧8L/min后升至 96% 会诊意见:动态监测C反应蛋白，血常规，降钙素原 。 摄床边胸片或胸部CT2017.03

9、.04 胸部卧位片 （床边）CR平片:两肺感染性病变。 鼓励患者咳 嗽，咳痰。会诊记录2017.03.07 神经内科（一） 术后近几日精神差，口齿不清。神智清楚，喉欠清，舌 后坠明显，四肢活动可，双侧病理征未引出 会诊意见:必要时完善CT2017.03.13 全腹（肝胆胰脾+腹膜后+盆腔）CT平扫 检查结果:胆肠吻合术后改变，局部结构紊乱。双 肾窦区斑点状稍高密度影，与前片相似。左肾多发囊 肿 前列腺钙化灶 双侧胸腔及盆腔积液会诊记录 2017.03.14 血液净化中心 患者系手术后13天，术前黄疸指数约200umol/L，术 后黄疸指数持续升高，现患者一般情况尚可，昨日查 黄疸指数540um

10、ol/L，直接胆红素370umol/L。 意见:术后黄疸指数进行性升高，考虑有梗阻性黄疸 的可能，可给患者行胆红素吸附治疗。会诊记录床边查体 请各位老师前往床边相关知识定义：肝门部胆管癌(HCCA)也 称Klatskin瘤，是胆道系统常 见的恶性肿瘤。是指原发于胆 囊管开口以上肝总管与左、右 二级肝管起始部之间，主要侵 犯肝总管、肝总管分叉部和左 、右肝管的胆管癌。好发于50- 70的中老年人，60岁左右最多 ，为老年性疾病。相关知识病因：有关HCCA的发病原因或危险因素尚不清楚，可能与胆道慢 性炎症有关，如原发性硬化性胆管炎、胆总管囊肿、胆管结石、 胆道良性肿瘤、胆道寄生虫病、丙型肝炎、胰胆

11、管合流异常、先 天性胆管囊性扩张症，慢性溃疡性结肠炎等均可增加发生胆道癌 肿的危险。 病理生理：胆管梗阻后由于胆汁及其诸多成分不能流入肠道内 （尤其是完全性梗阻者），将导致胆管内压升高、肝血流改变及 一系列包括体内生物化学、免疫功能、肝肾功能及代谢等的变化 。相关知识病程分期： I期:肿瘤限于胆管，无门静脉及肝动脉； II期:肿瘤累及单侧的门静脉及肝动脉； IIIa期:肿瘤累及一侧肝动脉及门静脉的分叉部； IIIb期:肿瘤累及一侧门静脉及肝固有动脉; IV期:肿瘤累及肝固有动脉及门静脉的分叉部1)疾病分型：相关知识2)病理组织学分型: (1)乳头型:表现为管内多发病灶，向表面生长，形成大小不等

12、 的乳头状结构，排列整齐，癌细胞间可有正常组织。 (2)硬化型:质硬的灰白色环状增厚，并引起大量纤维组织增生， 向外周浸润累及肝门血管或方叶。 (3)结节型:官腔内结节状肿瘤，质地韧，常位于胆管一侧。 (4)浸润型:沿胆管壁广泛浸润，管壁增厚、官腔狭窄，管周结缔 组织明显炎症反应，与硬化型胆管炎不易区别。(3)在组织学上分为六型:(1)乳头状腺癌 (2)高分化腺癌 (3)低分化腺癌(4)未分化癌 (5 )印戒细胞癌 (6)鳞状细胞癌相关知识实验室检查血生化检查： 血清总胆红素， 直接胆红素，AKP, ALP显著升高肿瘤标记物CEA CA19-9，CA125可 升高或正常凝血酶原时间延长相关知识

13、1.黄疸 胆管癌患者早期缺乏典型症状，大部分病人多因黄疸而就诊， 黄疸是胆管癌最早也是最重要的症状，约有90%98%的胆管 癌病人都有不同程度的皮肤、巩膜黄染。黄疸的特点是进行性 加重，且多属无痛性，少数病人黄疸呈波动性。上段胆管癌黄 疸出现较早，中、下段胆管癌因胆囊的缓冲，黄疸可较晚出现 。但实际上在黄疸出现之前患者常有一段时间的上腹部饱胀不 适、厌油腻、食欲减退、体重下降等非特异性的“胃病”症状， 常因症状不典型而被误诊为“慢性胃炎”、“慢性胆囊炎”等，有的 患者即使出现了黄疸症状，仍易于被误诊为“黄疸型肝炎”。临床表现相关知识2、腹痛 半数左右的患者有右上腹痛胀痛或不适，体重减轻 ，食欲

14、不振等症状，这些症状常被视为胆管癌早期预警症状。腹 痛一开始，有类似胆石症、胆囊炎的疼痛。据临床观察，胆管癌 发病仅3个月，便可以出现腹痛和黄疸。 3、皮肤瘙痒 可出现在黄疸出现的前或后，也可伴随有其他 症状如心动过速、出血倾向、精神萎顿、乏力和脂肪泻、腹胀等 ，皮肤瘙痒是因血液中胆红素含量增高，刺激皮肤末梢神经而致 。 4.其他 伴随着黄疸、腹痛等症状，还会有恶心、呕吐、消 瘦、尿色深黄如酱油或浓茶样，大便色浅黄甚至陶土色等，晚期 肿瘤溃破时，出现阴道出血时可有黑便，大便隐血试验阳性，甚 至可出现贫血；若有肝转移时可出现肝脏肿大，肝硬化等症象。临床表现相关知识2.CT扫描的图像比较清晰，不受

15、肥胖、肠道气体和操作者主观因 素影响。 CT能客观的显示肿瘤部位的部位和大小。肿瘤与周围组织的关系 ；显示肝页的形态改变（肥大或萎缩），肿瘤与尾页的关系；扩 张的左、右肝管间连续性中断，能提供准确的梗阻水平及肝内胆 管扩张征象。增强可使组织结构为清晰。 3.数字减影造影（DSA） 显示肝门部入肝血管与肿瘤的关系及受肿瘤侵犯的情况。DSA诊 断胆管癌动脉相主要表现为周围动脉受侵犯，一般为肝左、右动 脉或肝固有动脉管壁不规则、狭窄或梗阻，部分病例可见微细肿 瘤血管出现在受侵犯动脉周围；在毛细血管相可出现肿瘤染色， 门静脉及其分支受侵时静脉相显影不良辅助检查相关知识5.经皮经肝穿刺胆道造影（PIC）

16、 能详尽显示肝内胆管形态，直接显示并明确肿瘤的部位，肿瘤内 及肝管的范围，肿瘤与汇合部的关系。但它是一种侵袭性检查， 有引出出血，胆漏肝道感染和气胸的可能，其并发症发生率为 1%7%。 6.经内镜逆行胰胆管造影（ERCP） 能显示肿瘤的下界及梗阻以下的胆道情况，如同时行PTC和 ERCP，则可以相互补充，完整地显示肿瘤上下缘，对判断肿瘤 大小、范围和决定手术方案具有重要意义。有B超、CT、MRI和 MRCP都不能比拟的准确和清晰成像，是可靠实用的检查方法。 ERCP最致命的并发症是造影可引起上行行感染诱发急性胆管炎 、感染中毒性休克或多发性肝脓肿。辅助检查相关知识疾病治疗目前治疗肝门部胆管癌的方法繁多，有 手术切除，化疗，放疗，免疫治疗，生 物治疗，中草药治疗和介入治疗，但最 有效