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1、第十五章 麻醉手术期间 病人的监测教学大纲掌握：掌握麻醉期间病人循环监测和呼吸监测的方法熟悉：麻醉期间病人监测的各种手段了解：麻醉期间病人监测的目的和内容 第一节 麻醉期间病人监测为保证手术病人安全，手术中必须利用各种监 测手段连续观测重要生理指标变化趋向，以便 指导麻醉实施，并针对发生的病理生理变化及 时给予恰当处理监测方法: 有创性和无创性一、循环监测1脉搏监测 最简单的方法是用手指触摸桡动 脉、股动脉、颈动脉或颞浅动脉等表浅动脉 2间接动脉压监测 (1)血压计和听诊器测量 (2)电于血压计 (3) 多普勒超声测压计 3.直接动脉压监测 主要用于心血管手术、需控制性降压的手术、动脉压易发生
2、急剧变化的手术(如嗜铬细胞瘤切除术)，以及危重病人常用的动脉 :左侧桡动脉，足背动脉4.中心静脉压监测 中心静脉压(CVP)是指上腔或下腔静脉即将进 入右心房处的压力或右心房压力CVP主要反映右心室前负荷，其高低与血容量 、静脉张力和右心功能有关，但不能反映左心 功能 ，CVP的正常值为5-10cmH2O， 15- 20cmH2O表示右心功能不良引起引起CVPCVP变化的原因及处理变化的原因及处理CVP 动动脉压压BP原因处处理低正常心功能良好，血容量轻轻度不 足适当补补充血容量低低血容量不足补补充血容量高 低 心功能差，心排血量强心，供氧，利尿，纠纠 正酸中毒，适当控制补补 液或慎选选血管扩
3、张药扩张药高正常容量血管过过度收缩缩，肺循 环环阻力控制补补液，用血管扩张扩张 药扩张药扩张 容量血管和肺血 管 正常低心脏脏排血功能，容量血管 过过度收缩缩，血容量不足或已 足强心，补补液试验试验 ，血容 量不足时时适当补补液 5肺毛细血管楔压监测（PCWP） 方法 是将漂浮导管(Swan-Ganz导管)经颈内静脉置人右心房后，经过右心室、肺动脉，直到嵌入肺动脉小分支，反映左心室前负荷主要用于左心功能不全病人以及需监测心输出量的病人6心电图监测 可识别各种心律失常和传导障碍；还可发现心肌缺血。为手术时的常规监测通常用标准导联，此导联的P波最明显，便于发现和鉴别心律失常。但为了发现心肌 缺血，
4、目前一般主张用CM5导联，负极置于胸 骨柄处，正极置于相当于V5的部位。此导联兼 有导联和V3的优点 二 呼吸监测1通气量监测 术中主要用于检查通气是否合适手术结束时用于判断病人自主呼吸恢复的程度，确定能否撤停机械通气和拔除气管导管2呼气末二氧化碳分压监测 在无明显肺疾病的 情况下，呼气末二氧化碳分压(PETCO2)基本可反 映动脉血二氧化碳分压(PaC02) 3无创性动脉血氧饱和度监测 （SpO2） 4动脉血气体分析 可判断是否有呼吸功能异常 三、其他监测1尿量监测 常用于心血管手术、颅脑手术、休克病人、其他重危病人和长时间手术病人 2体温监测常用于全身降温和体外循环下心内手术时；亦常用于小
5、儿麻醉或危重病人麻醉时 的监测3 神经肌肉阻滞监测对有些病人和手术还须进行一些特殊监测如颅内压；血糖；凝血功能指标和血清钾等第二节 麻醉手术期间输液一、常用输液剂 (一)晶体液 1. 乳酸钠林格液 除含Na量低于血浆外，其 他电解质成分与血浆相近，是临床上常用的细 胞外液补充液 209% NaCl液 亦称生理盐水，可用于补 充氯和钠离子 3葡萄糖液 可补给能量，改善机体供能(二)胶体液 1、血浆：用于提高胶体渗透压及补充凝血因子 2白蛋白：用于提高胶体渗透压；恢复血容量 3右旋糖酐：有中分子和低分子右旋糖酐，后者除 扩容作用外，有降低血液粘稠度和红细胞聚集作用 ，可以改善徽循环灌流 4羟乙基淀
6、粉：无毒性和抗原性，过敏反应发生率 低，扩容作用好，对凝血机制无明显影响 5明胶：扩容效果与5白蛋白相似，在血液内半寿 期约2.5h，可引起组胺释放，过敏样反应发生率高二术前病人体液改变与输液 术前输液的目的，在于纠正已存在的水、电解质平衡失常、贫血和低蛋白血症对脱水病人，根据欠缺量在术前23日内予以纠正，保持尿量正常三、麻醉手术期间病人体液改变与输液麻醉、手术期间病人体液改变分为生理性水、电解质代谢改变及麻醉药、手术引起的改变(一)生理性水、电解质代谢改变 麻醉中肾仍可保持大致正常的功能，在日常麻醉、手术情况下，尿及隐性失水量与非手术 时无大差异。麻醉中由于排尿及隐性失水，水 分丢失量为每小
7、时23ml/kg(二)麻醉引起的改变一般麻醉药有血管扩张作用，小静脉系统压力降低，有利于组织间液流人血管内，因而血 浆量增加 麻醉效果不够充分时，交感神经兴奋 ，使血浆量减少 麻醉中通气也对机体代谢及体液分布有影响麻醉中病人处于静息状态，可促使组织间液增加(三)手术引起的体液改变1手术创伤 2开放伤口的水分蒸发 3渗出 4. 体温升高5出血引起的体液量改变(四)麻醉手术期间输液目的：一方面是为了满足病人正常的代谢需要 ，另一方面是为了补充手术创伤所致的 失血、体液额外丧失和转移要根据病人和手术的具体情况确定输液 剂的种类、量和速度1. 一般麻醉中输液 全麻过程中 3.0-4.0ml/kg/h 的速度行维持输液.初始1h可20-30ml/kg/h2手术中的输液 除上述外，对手术创伤引起的功能性细胞外液丧失应以乳酸钠林格液补充脑手术 02mlkg；手、足手术 25mlkg；面颈胸、下腹、上臂、大腿5l0mlkg上腹部 1015mlkg3出血的补液 四、麻醉手术中输血 麻醉医师对术中输血应采取慎重态度一般认为对不贫血的成人，失血1 500ml以内可不输血，而代之以失血量34倍的平衡盐液，或相当于失血量的代血浆溶液当大量输血时，为避免循环负担过重，应 行CVP或PCWP监测
