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1、 重庆市涪陵中心医院妇产科 谌雯丽妊娠时限异常妊娠时限异常十月怀胎-瓜熟蒂落-足月分娩 37周42周提前-强扭的瓜不甜-流产、早产流产28周 早产28周37周延后-藤干瓜瘪-过期妊娠 42周流产、早产、过期妊娠定义流产、早产、过期妊娠定义 流产定义：妊娠不足28周、胎儿体重不足 1000g而终止者，称为流产。 早产定义：自末次月经第一日开始计算，妊娠 在孕28周至37周间终止者称为早产。 过期妊娠定义：平素月经周期规则，妊娠达到 或超过42周（294天）尚未分娩者，称为过期 妊娠。重庆市涪陵中心医院妇产科 谌雯丽流 产 abortion概念 自然流产：指妊娠不足28周、胎儿体重不 足1 000
2、g而终止者。 发生率10%15%。 早期流产多见，占80% ，其中2/3为隐性 流产（也称生化妊娠）。分类(1)流产方式分类 (2)时间分类 自然流产 spontaneous abortion 早期流产 eraly abortion （ 12周孕）人工流产 artificial abortion 晚期流产 late abortion （ 12周孕至28周孕） (3)临床分类: (4)流产特殊情况 先兆流产 threatened abortion 稽留流产 missed abortion难免流产 inevitable abortion 复发性流产 habitual abortion不全流产 in
3、complete abortion 流产合并感染 septic abortion完全流产 complete abortion有生机儿病因1、胚胎因素：胚胎染色体异常是早期流产最常见的原因， 占50%-60%。染色体数目异常 三体、 X单体、三倍体及 四倍体染色体结构异常 断裂、倒置、缺失和易位感染、药物均可引起染色体异常2、母体因素： 全身性疾病：高热、感染、孕妇严重贫血或 心衰、慢性肾炎或高血压等均可发生流产。 生殖器官异常：子宫畸形、子宫肌瘤、宫颈 内口松弛等。 内分泌异常：黄体功能不足；甲状腺功能低 下，可引起胚胎发育异常而发生流产。 强烈应激与不良习惯：外伤、手术及精神创 伤、过量吸烟
4、、酗酒、咖啡及毒品等均可发生 流产。 免疫功能异常：妊娠犹如同种异体移植，胚 胎与母体间存在复杂而特殊的免疫学关系，使 胚胎不被排斥。若母儿双方免疫不适应，则可 引起母体对胚胎的排斥而致流产。3、父亲因素：研究证实精子的染色体异常可 以导致自然流产。 4、环境因素：过多接触放射线和砷、铅、甲 醛、苯等化学物质均可引起流产。1212病理孕周8w，胎 盘发育不成熟 ，易与底蜕膜 分离，出血不 多。 根据不同孕周胎盘发育情况而不同孕6周示意图1313病理妊娠812w，胎盘 绒毛发育茂盛， 与底蜕膜联系较 牢固，常不易完 整排出，致使出 血多。妊娠11周示意图1414病理妊娠12w后，胎 盘已完全形成
5、， 先腹痛后排出胎 儿、胎盘。妊娠20周示意图1515临临床表现现 阴道流血 腹痛 根据流产发生的时间不同、症状 不同，可分为：v早期流产先阴道流血，再腹痛v晚期流产先腹痛，再阴道流血1616临临床类类型 先兆流产（threatened abortion）难免流产（inevitable abortion）不全流产（incomplete abortion）完全流产（complete abortion）特殊类型特殊类型 稽留流产（missed abortion）复发性流产（recurrent spontaneous abortion）流产合并感染（septic abortion）流产的临床类型流产
6、的临床类型，实际上是流产发展的不同阶段继续妊娠先兆流产 完全流产难免流产 不全流产各种类型流产的相互鉴别诊断类型病史妇科检查出血量下腹痛组织排出宫颈口子宫大小先兆流产少无或轻无闭与妊娠周数相 符难免流产中 多加剧无扩张相符或略小不全流产少 多减轻部分排出扩张或有物堵塞小于妊娠周数完全流产少 无无全部排出闭正常或略大1919特殊类型特殊类型临床表现稽留流产 胚胎（胎儿）死亡，未及时排出宫腔 复发性流产 连续自然流产3次或3次以上流产合并感染 流产过程中造成宫腔感染，严重时全身感染诊断 病史 体征 辅助检查：对诊断有困难者，可采用 (l)妊娠试验:尿HCG 连续测定血HCG的动态变化 (2)B超:
7、对鉴别诊断与确定流产类型有实际价值。 (3)其他检查：孕激素测定可以协助判断先兆流产的 预后 ,习惯性流产可行染色体检查。 注意 动态观察宫颈功能不全的诊断 有不明原因晚期流产、早产或未足月胎膜早 破史，且分娩前或破膜前无明显宫缩，胎儿 存活，应怀疑宫颈功能不全。 非孕期，妇科检查发现宫颈外口松弛明显， 宫颈扩张器探查宫颈管时，宫颈内口可顺利 通过8号扩张器。 妊娠期，无明显腹痛而宫颈内口开大2cm以 上，宫颈管缩短并软化，此外B超测量宫颈 内口宽度15mm均有助于诊断。鉴别诊断早期流产应与以下疾病鉴别： 异位妊娠（尤其宫颈妊娠） 葡萄胎 功能失调性子宫出血 子宫肌瘤 阴道宫颈疾病引起的出血2
8、323诊诊断与处处理先兆流产诊断：症状：阴道流血少，下腹隐痛妇检：宫口未开，子宫大小与停经周数相符妊娠物存活，未排出处理原则：保胎 保胎前注意胚胎是否存活卧床休息 禁性生活 黄体酮 小剂量甲状腺片（甲低者）经休息等治疗后可继续妊娠；若出血和腹痛加重 则发展为难免流产。 2424诊诊断与处处理难免流产诊断：症状：阴道流血增多，下腹痛加剧妇检：宫口扩张，妊娠物堵于宫颈口内子宫大小与停经周数相符或略小流产不可避免处理原则：早期流产及时清宫晚期流产药物加速胚胎或胎儿排出必要进行清宫术2525诊诊断与处处理不全流产诊断：症状：妊娠物部分排出部分残留于宫内大量阴道出血，甚休克妇检：宫口扩张，活动性出血，妊
9、娠物堵塞于宫颈口内或残留于宫内子宫小于停经周数处理原则：及时清宫，必要时输液、抗休克抗炎等治疗2626诊诊断与处处理完全流产诊断：症状：妊娠物全部排出阴道出血止腹痛消失妇检：宫口关闭子宫接近正常大小处理原则：观察，不需特殊处理2727诊诊断与处处理 稽留流产诊断：症状：早孕反应或胎动消失腹部不见增大妇检：宫口未开无胎心子宫不再增大反而缩小处理原则：子宫小于12孕周清宫子宫大于12孕周药物引产术前应排除凝血功能障 碍2828诊诊断与处处理复发性流产 黄体功能不足 黄体酮、hCG 子宫畸形 手术纠正 宫颈机能不全 1418周行宫颈环扎术 免疫因素 主动免疫治疗（LIT治疗）诊断：同一性伴侣连续发生
10、3次及3次以上的自然流产 处理原则：全面检查流产原因，对因治疗2929诊诊断与处处理流产合并感染诊断：症状：流血时间长组织物残留妇检：子宫压痛脓性分泌物处理原则：控制感染尽快清宫术目的和要求 掌握流产的不同阶段的病理、临床表现和 处理。 熟悉几种特殊情况的临床表现，以及其不 同的处理原则。早 产 Preterm birth每年英国有60万例活产产 （早产产的比率接近）约约有8000 例胎儿出生时时体重低于 1500g每年约约有1600 例死亡5100例发现发现 有中等肾肾功能不全的畸形每年约约有600 例发发展成为脑瘫为脑瘫 (approx.15 million RMB/child).3333
11、定义： 妊娠28周至37周间分娩 占分娩总数515 随着早产儿的治疗及监护手段不 断进步，生存率提高，伤残率下 降，国外有学者认为早产定义提 早到孕24周或孕20周。 发病率：发病率： 定义：早产娩出的新生儿 特征： 1000g体重40岁 体重50ng/ml ，提示胎膜与蜕膜分离，早产可能4343治疗原则：若胎膜完整，尽量保胎至34周早产的治疗：原则 胎膜已破，早产不可避免早产的治疗：原则 胎膜未破，胎儿存活无窘迫无严重妊娠合并症及并发症抑制宫缩延长孕周提高早产 儿存活率早产治疗2.促胎肺成熟1.卧床休息3.抑制宫缩4.控制感染5.终止妊娠指征6.分娩期处理先兆早产 早产临产 相对卧床 绝对卧
12、床 卧床休息早产治疗2.促胎肺成熟1.卧床休息3.抑制宫缩4.控制感染5.终止妊娠指征6.分娩期处理用药指征：34周者 用法：地塞米松6mg im Q12h4次促胎肺成熟早产治疗2.促胎肺成熟1.卧床休息3.抑制宫缩4.控制感染5.终止妊娠指征6.分娩期处理根据作用机理药物分5类子宫收缩抑制剂的类型代表药物利托君硫酸镁硝苯地平吲哚美辛Atosiban（阿 托西班）作用机制 -肾上腺素能受体激动剂 钙离子拮抗剂催产素拮抗剂 兴奋子宫肌2受体拮抗钙离子阻滞钙通道抑制前列腺素合成催产素受体阻断药抑制宫缩药物前列腺素合成酶抑制剂钙通道阻滞剂早产治疗2.促胎肺成熟1.卧床休息3.抑制宫缩4.控制感染5.
13、终止妊娠指征6.分娩期处理细菌学、感染指标（）：据药敏选用抗生素细菌学、感染指标（）：无需使用未足月胎膜早破：预防性使用抗生素 控制感染早产治疗2.促胎肺成熟1.卧床休息3.抑制宫缩4.控制感染5.终止妊娠指征6.分娩期处理宫缩增强，无法控制时有宫内感染时权衡利弊，弊大于利时孕周34周，停止安胎终止妊娠指征早产治疗2.促胎肺成熟1.卧床休息3.抑制宫缩5.终止妊娠指征6.分娩期处理大部分可阴道分娩阴道后侧切开胎位异常者选择剖宫产 4.控制感染分娩期处理52521. 预防泌尿生殖道感染2. 预防妊娠合并症及并发症3. 明确宫颈机能不全者：宫颈环扎术（1418周 ）预防仅针对单胎，多胎尚无循证医学
14、证据早产的预防53534. 怀疑宫颈机能不全者： 阴道用黄体酮宫颈环扎术子宫托择期宫颈环扎术应激性宫颈环扎术紧急宫颈环扎术早产的预防病例 患者36岁，因停经28+4周，阴道流水19小时，于2006年5月 26日入院。LMP：2005年11月6日，EDC：2006年8月13日 。平素月经规律，停经50天出现早孕反应，孕18周感胎动 ，孕7周产检B超提示：宫内孕，胎儿生长与孕周相符。定 期产检，化验均正常。入院前19小时，无明显诱因出现阴 道流水，无腹痛。月经初潮16岁，5/35天，无痛经。24岁 初婚，34岁再婚，爱人40岁，体健，G4P1，15年前足月妊 娠阴道分娩一女婴，健在。既往体健，否认高血压、糖尿 病，否认药物过敏史。个人史无特殊。否认家族遗传病史 ，父母体健。 查体：T 36.8、P 90次/分、R20次/分、P 110/75mmHg， 一般情况好，心肺查体未见异常。产科情况：宫高25cm， 腹围105cm，头先露，胎心149次/分，未衔接。可触及弱 宫缩，持续2025秒，间隔78分钟。有液体值阴道流出， 清亮。肛查宫口未开，宫颈管消失60%，头先露-2。Q1 该患者的产科诊断。 Q2 该患者是否应该开始药物治疗？ Q3 该患者的治疗目标是什么？ Q4 治疗过程中出现阴道流液，如何选用抗菌素？问题
