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1、中国结直肠肿瘤的筛查早 诊早治和综合预防共识意 见n结直肠癌（Colorectal cancer,CRC）是我国常见的恶性肿瘤 。结直肠腺瘤（ Colorectal adenoma,CRA）是CRC最主要 的癌前疾病。通常认为结直肠肿瘤主要包括CRC和CRA。 结直肠肿瘤的筛查为结直肠肿瘤的早期诊断提供基础和保 证。一般包括粪便隐血试验，内镜及影像学和实验室检查 等手段进行筛查。n目前美国和日本韩国等均有针对结直肠肿瘤筛查早诊诊治 和预防的共识意见，国内缺乏类似共识或指南。2011年10 月国内消化病肿瘤专家制定国内首个类似共识。一 我国结直肠肿瘤的流行病学现状n1 我国CRC发生率和病死率在
2、上升。n2 CRA发生率或检出率增长迅速。20多年我 国城市居民因腹部症状行结肠镜检查，发现进展性腺瘤的 检出率明显上升，较前增长1.88倍。进展性腺瘤即高危腺 瘤的危险性较高。具备以下3项之一为进展性腺瘤：息 肉或病变直径大于10mm；绒毛状腺瘤或混合性腺瘤中 绒毛样结构大于25%；伴高级别上皮内瘤变。二结直肠治疗肿瘤的病理学问题n1 CRC是发生于黏膜上皮的恶性肿瘤，包括原位癌， 浸润癌和转移癌。原位癌包括 上皮内癌和黏膜内癌，浸润癌系穿透黏膜肌层且浸润至黏膜下层及其以下的上皮性肿 瘤。n2 CRC分为5个组织学亚型，即腺癌（包括筛状粉刺型腺癌，髓样癌，微乳头癌，黏液 腺癌，锯齿状腺癌和印
3、戒细胞癌），腺鳞癌，梭形细胞癌，鳞状细胞癌和未分化癌。n3 CRC TNM分期 原发肿瘤（T） Tx原发肿瘤无法评价；T0无原发肿瘤证据；Tis原位癌 （肿瘤局限上皮内或侵犯黏膜固有层）；T1肿瘤侵犯黏膜下层；T2肿瘤侵犯固有肌层 ；T3肿瘤穿透固有肌层达浆膜下层；或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织；T4肿瘤穿透 腹膜脏层，或直接侵犯或黏连于其他脏器或结构。区域淋巴结（N）Nx区域淋巴结无 法评价；N0无区域淋巴结转移；N1 1-3枚区域淋巴结转移；N2 4枚以上区域淋巴结转 移。远处转移（M） M0无区域淋巴结转移；M1有远处转移。n4 结直肠肿瘤分为肿瘤性和非肿瘤性息肉，前者为腺瘤，属上皮内瘤
4、变。非肿瘤性息 肉包括增生性息肉；错构瘤性息肉（如幼年性息肉和黑色素斑-胃肠多发息肉综合症即P -J综合症）；炎性息肉；淋巴性息肉和黏膜脱垂性息肉（肛管）。腺瘤包括早期腺瘤； 传统腺瘤（管状腺瘤，绒毛状腺瘤，管状绒毛状腺瘤）；锯齿状腺瘤；和杵状微腺 管腺瘤。n5上皮内瘤变是一种以形态学改变为特征的上皮性病变，包括组织结构和细胞形态学改 变，伴细胞增殖动力学和分化异常。上皮内瘤变和异型增生同义。低级别上皮内瘤变 与轻中度上皮异性增生相对应。高级别上皮内瘤变是组织结构和细胞形态学具有恶性 特征的黏膜病变。三 结直肠肿瘤的筛查n1筛查对象策略与方法n（1） 我国建议筛查目标人群50-74岁。n（2）
5、 宜采取初筛发现高危人群，继而全结肠镜 检查的方法。n（3）初筛查方法：包括FOBT,基于高危因素的问 卷调查，进而结肠镜或乙状结肠镜检查等。直肠 指检可发现直肠下端肿瘤，未行结肠镜检查的高 危人群建议直肠指检。n（4）如对人群进行持续干预，建议筛查周期3年 。n（5）粪便DNA，CT模拟全结肠镜检查不建议用 于筛查。n2 伺机性筛查 是一种基于临床的筛查，通 过医院，社区门诊和乡镇卫生院对就诊和 体检人群行个体筛查。n(1)结直肠肿瘤伺机性筛查可改善患者预后 提高生活质量，减轻我国庞大的医疗费用 支出，是适合我国国情的筛查模式。n（2）循征医学证实FOBT可作为结直肠肿 瘤筛查的初筛方法，全
6、结肠镜是精查手段 。初筛方法:FOBT问卷调查。初筛查对象：门诊就医和健康体检者。精查方法： 结肠镜检查，精查对象：FOBT阳性和问卷调查高危者。n3 家族性结直肠肿瘤的筛查与检测n.检测发现致病性突变基因的家族：筛查对象行基因突变分析，对致病性突变基因携带者或未行基因突变分析者 ，从岁开始或从比家族中最小发病年龄早年开始，每年次结肠镜检查，岁以后每年 次结肠镜检查。n.致病突变基因不明确的家族：筛查对象免疫组化染色和（微卫星不稳定）检测。若以上项均阴性，根 据个体情况和家族风险评估筛查。若至少项阳性，则行和基因突变分析。n结肠腺瘤性息肉病（包括经典的，轻型，ardner综合征和urcot综合
7、症等）基因相关性息肉病的筛查 ，先确定先征者。nP-J综合症的筛查 分子遗传学检查，确定先征者，前瞻性筛查。（1）确诊先证者：建议所有PJ综合征息肉携带者或 典型口腔黏膜色素沉着者行分子遗传学检测。（2）前瞻性筛查：对有家族史的无症状成人，需行分子生物学遗传检 测。（3）监测方法：胃：上消化道内镜，8岁开始，每2-3年1次；小肠：内镜或影像学检查， 8岁开始，每2-3年1次 ；结肠镜：18岁开始，每2-3年1次。n幼年性息肉病 需针对不同部位进行：结肠：15岁前，如发现息肉，每年1次；如未发现息肉，每2-3年1次；胃：上 消化道内镜检查： 15岁前，如发现息肉，每年1次；如未发现息肉，每2-3
8、年1次。n其他家族（1个以上一级亲属或2个以上二级亲属）患有CRC或相关肿瘤，因根据患病年龄决定筛查方式。（1）一级 亲属患CRC时年龄为50-60岁；从40岁开始结肠镜检查，每3年1次。n（2）1名一级亲属患CRC年龄小于50岁，或2名以上一级亲属患CRC；无论年龄，从40岁或低于年龄最小患者10岁开 始结肠镜检查，根据家族史情况，每5年1次。（3）1名一级亲属患CRC时年龄60岁，或2名以上二级亲属患CRC， 无论年龄，从50岁开始行结肠镜检查，每5年1次。n4 炎症性肠病相关肿瘤的筛查 IBD是CRC发生的高危因素，UC癌变的高危因素主要包括全结肠病变和病程超过10年 。一般单纯直肠型和
9、左半结肠型UC的癌变率较低。10年以上UC癌变率2%，20年8%，30年达18%；其他高危因素包 括合并硬化性胆管炎，年幼浅表，肿瘤家族史。2011年欧洲指南：UC相关CRC危险分度（1）低危险度：全结肠病 变稳定或左半结肠病变（2）中度危险：全结肠病变，内镜下轻度活动性炎症，炎症后息肉形成，一级亲属中50岁以 后CRC病史。（3）高度危险：全结肠病变，内镜下中重度活动性炎症改变，伴原发性硬化性胆管炎病史，既往5年 有结肠狭窄或任何程度 的上皮内瘤变，一级亲属中50岁之前有CRC病史。结肠镜筛查的间隔时间按危险度不同而不 同：低度危险5年，中度危险3年，高度危险1年。nCD的癌变接近UC，累计
10、结直肠的癌变筛查方案同UC。四 结直肠肿瘤的早期诊断n1实验室诊断 目前结直肠肿瘤的血清学诊断 仍缺乏特异灵敏的方法。CA125，CA199 CEAn2影像学检查 气钡双重造影诊断价值不如内 镜。CTC早期诊断价值有限。n3内镜诊断 内镜下黏膜染色可提高微小病变 尤其平坦型病变检出率，NBI可鉴别肠道肿 瘤性和非肿瘤性病变五 早期CRC及其癌前病变的内镜下 治疗n早期CRC内镜下治疗适应症：侵润深度局限 于黏膜层的黏膜内癌；侵润深度局限于黏 膜下浅层（SM1）的黏膜下层癌n某些全身性疾病或妊娠期：严重心肺疾病 ，凝血功能障碍 生命体征不稳，精神神志 障碍，肠穿孔，坏死，腹膜炎者；中毒性 巨结肠
11、或爆发性结肠炎者。六 结直肠肿瘤内镜下治疗后监测与 随访n进展性腺瘤 3-6月结肠镜复查；CRC患者术后1年 内再次结肠镜检查；其他息肉1-3年再次结肠镜检 查。n腺瘤性息肉外科保肛手术者，12月1次结肠镜检查 。nCRC内镜下治疗后第一年的第3,6,12月结肠镜随访 。无残留或复发者，此后1年随访1次；有残留或 复发者追加外科手术切除，每3个月随访1次（包 括血清肿瘤标志物，FOBT等）；病变完全切除后 每年复查1次结肠镜。七 结直肠肿瘤的化学预防n内镜下摘除CRA不能预防复发nCRC化学预防（即CRC的一级预防）应包括 针对腺瘤的一级预防和预防腺瘤内镜下摘 除复发的2级预防n腺瘤的一级预防包括改善饮食结构，增 加膳食纤维的摄入适当补充钙剂和维生 素D对叶酸水平低着者，适当补充叶酸 戒烟n结直肠肿瘤高危人群（大于50岁，男性，有 结直肠肿瘤或其他肿瘤家族史，吸烟者， 超重，有胆囊手术史，血吸虫病史等）， 可考虑予阿司匹林等非甾体类消炎药和选 择性环氧合酶2抑制剂治疗，但需注意药物 不良反应。n比较公认的预防腺瘤摘除后再发的药物是 NSAIDS和选择性COX2抑制剂。补充钙剂 和维生素D，高纤维素饮食，肠道代谢物短 链脂肪酸亦可能有一定预防作用。
