恶性心律失常的诊断和处理

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1、恶性心律失常的诊断和处理恶性心律失常的概念是指严重威胁生命的心律失常。l室性心动过速、心室颤动。l长QT综合征伴发多形性室速。l极短联律间期的多形性室速。l心房颤动伴预激。l严重窦性停搏、度房室传导阻滞。持续性室速、室颤是最常见的心律失常。伴严重血流动力学障碍恶性心律失常的治疗对策l积极治疗基础心脏病（心肌梗死最常见），纠正和预防诱发或触发因素。l尽快终止心律失常发作，建立稳定的窦性心律和稳定的血流动力学状态。l积极持久的药物和非药物干预，防止心律失常再发或降低猝死率。室性心律失常病情评估是否需要对心律失常本身进行治疗，主要依据对 心律失常危害性的估计。可从以下三方面进行评估：1. 血流动力学

2、影响；2. 是否有引起更严重心律失常的可能性； 3. 心律失常持续时间和心功能状态。室性心律失常的心电图诊断1、QRS宽大畸形。 2、130-200bpm，节律可轻度不齐。 3、P与QRS无关。室性心动过速的诊断远较书中描述的困难得多。持续室性心动过速的原因持续性单形VT与室壁运动异常有关：MI，扩张型心肌病，右室发育不良， 心肌肿瘤，先心术后，硬皮病。正常心功能：特发性VT，BBR，地高辛中毒，电解质紊乱。多形VTQT延长：获得性和先天性长QT正常QT：AMI，急性心肌炎，由单形VT转变而来，肥厚性心肌病 ，扩张型心肌病，主狭等。心室扑动极快单形VT，严重心肌缺血，高K，药物，特发性室颤，

3、BrugadaSyn等。 处理方法1、药物法2、非药物法 (电复律，AICD，RFCA及外科手术) 恶性心律失常急诊处理室性心动过速1.首先应明确患者是否伴有血液动力学障碍。2.基本处理包括: 面罩高流量给氧, 开放静脉；评价心脑血管情况（意识状况、收缩压是否低于90 mmHg、是否有少尿、心绞痛、肺水肿）；监测氧饱和度，心电监护,准备除颤。持续单形性VT(或诊断不明的宽QRS心 动过速)终止发作的处理流程多形性室性心动过速处理流程图获得性LQTs多形室速的处理流程 心房颤动伴预激1. 临床诊断依据：R-R间期极不规则(R-R0.10s)； 心室率200bpm；QRS波形态与窦性预激时相似。2

4、. 处理：尽管血流动力学不一定有严重的障碍，但 易蜕变为心室颤动，故应尽早同步电复律。严重心动过缓和房室传导阻滞l临时起搏或异丙肾上腺素，最好是临时起搏。l在严重心动过缓的基础上，出现室性心动过速或多形室速时，纠正心动过缓是治疗的根本，而不是应用抗心律失常药物，因为这类室速往往是长间隙依赖性，消除长间隙后室速自然就不再发作。心室颤动l非同步除颤（双向200J/单向360J）l CPR。心室电风暴（ventricular electrical storm, VES） l是由于心室电活动极度不稳定所导致的最危重的恶性 心律失常，是心脏性猝死(SCD)的重要机制。l2006ACC/AHA/ESC将其

5、定义为：24h内自发的 VT/VF2次，需紧急处理（通常需电复律/除颤）的临床综合症。l因为其本质主要是由于交感神经过度激活所导致的恶性心律失常，故又称为交感风暴，儿茶酚胺风暴等。l 不间断VT/VF：是指复律后仅维持几个窦性搏动，然 后又继续发作，呈VT/VF持续状态。VES的病因和促发因素l病因：各种器质性心脏病（尤其是冠心病）非器质性心脏病遗传性心律失常l促发因素：心肌缺血（最常见）电解质紊乱，急性心衰药物影响（抗心律失常药，精神科药，利尿剂）自主神经的影响，处于应急状态。VES预警信号.异常的J波，J波抬高、增宽。.ST段抬高呈巨R型或墓碑型。.T波异常高尖。.T波电交替。.T波呈瀑布

6、样。.异常增高的U波。.极短联律间期的室早，联律间期300ms。VES心电图特征l在VES之前常有窦性心率加速，提示交感激活。l室性早搏：多为VES的先兆，可呈各种形态和频度， 短联律间期，室早的ST段抬高呈巨R型，预示早搏可能来自缺血损伤区，这种早搏特别凶险，随后常引发 VF/VT。lVF/VT的特点：反复不间断，VT的频率极快（250 350/min）,VT/VF出现前后多伴1-2种预警信号。心室电风暴的处理一. -阻滞剂l-受体阻滞剂对心肌缺血诱发的VT/VF的预防作用，已被大量偱证医学证据所证实。l指南指出，-受体阻滞剂是安全有效的抗心律失常药 物，多形性室速风暴应静注-受体阻滞剂。l

7、可能机制：对抗交感兴奋，降低心肌耗氧，提高室颤 阈（升高60%-80%）,稳定膜电位。心室电风暴的处理二胺碘酮对VES的治疗l胺碘酮能有效抑制复发性VT/VF。l指南指出，由急性心肌缺血引起的不间断性VT, 多 形VT，及非复极异常引起的多形VT, 推荐胺碘酮治疗 ，对VES可接受胺碘酮和-阻滞剂联合治疗。l可能机制: 阻滞外向钾电流，阻滞钠通道（需较大的 瞬间剂量），较弱的钙通道阻滞作用，及受体阻滞作用。抗心律失常药物的使用5mg(1-2mg/min, IV)间隔5分钟5mg(1-2mg/min, IV)5mg(1-2mg/min, IV)间隔5分钟倍他乐克注射液静注抗心律失常药物的方法和特

8、点异搏定 心律平 腺苷 柯达隆 利多卡因 硫酸镁 合心爽 艾司洛尔剂量 510mg 11.5mg/k 6-12mg 3mg/k 50-100mg 1-2g 1015mg 0.5mg/k 给药时间 5-10min 5-10min Bolus 510mi 5min 12min 5-10min 1min 间隔时间 30min 10min 23min 510min 5-10min - - -起效时间 8min 8min 1030S 15-30min- 1530min - 30min 4min2H 后下降 若无效，再给负荷以较高量维持 维持量 0.1mg/min 11.5mg/min - 0.51mg/

9、min 14mg/min 14g/H 1015 mg/H 50-300g/kg/min 总量 15mg 350mg 18mg(Si) 1200mg(24h) 300mg/h 4g - -T1/2 2h 58h S 数小时内 1530min - 3.5h(肾） 9min付作用 + + - 0 +-+ 0 + +抗心律失常联合用药 没有一个固定的规则界定怎样联合用药，基本是经验一般认为：同类药最好不要联合，如利多卡因与美西律具有协同副作用的不要联合，如奎尼丁与胺碘酮联合用药不要对心功能造成抑制 抗心律失常联合用药静脉胺碘酮和利多卡因，不必特别考虑减少每种药的 剂量顽固室性心律失常常有精神的高度紧张

10、，交感神经兴 奋，联合使用-阻滞剂往往能达到出其不意的效果-阻滞剂可以口服，也可以静脉使用联合静脉胺碘酮和艾司洛尔，后者半衰期非常短，起效和停药都很方便长期口服中，联合胺碘酮和阻滞剂者很常用抗心律失常联合用药联合用药要避免副作用关于用药后心动过缓：胺碘酮和-阻滞剂联合，经过一段时间，患者都 会出现一定程度的心动过缓。是否一定要停药或减量，取决于患者的主要矛盾 。如果心动过缓没有明显的症状，不诱发心功能不 全，权衡发生室速和心动过缓的风险效益比，就应保持 原有治疗并密切观察。常用抗心失常药物使用时注意事项异搏定：1、禁止与心得安类合用。2、有SSS，A-VB，心功能不全慎用或不用。 3、WPW合

11、并AF或VRT伴AP前传者禁用心律平 ：1、老年人可引起循环抑制，低血压。 2、心功能不全者慎用，加重传导阻滞，但仅为异搏 定1100。3、部分房颤患者使用后在复律之前心室率反加快。可达隆: 1、静脉药浓度2mg/ml，以防静脉炎.大静脉较少发静脉炎。2、华弗林减少13或者12，地高辛减少12。恶性心律失常患者的长期处理 和猝死预防 恶性心律失常合并心功能不全时 的治疗选择1. 胺碘酮：仅适用于严重、症状性VT（b类，B级） ，但心衰心脏猝死研究（SCD-HEFT）结果提示胺碘酮没有增加生存的益处。2. -阻滞剂：可减低心梗后心衰并VT猝死率。3. 索他洛尔：不适用于心衰合并VT，I类药物因其

12、较强的负性肌力作用和致心律失常作用应避免使用心梗后心律失常的治疗1.积极治疗心衰、心肌缺血。2.胺碘酮、受体阻滞剂。3.ICD心梗后患者ICD的指证lIA: 心肌梗死所致LVEF35%且心肌梗死40天以上，NYHA II或III级lIA:心肌梗死所致LVEF30%，且心肌梗死40天以上，NYHA I级(原为IIa)lIB:心肌梗死所致非持续性室速，LVEF40，且心电生理检查能诱发出室颤或持续室速肥厚型心肌病心律失常的治疗lHCM持续性VT或VF，推荐ICD。l不能置入ICD者，胺碘酮治疗是有效的选择（a类推荐）lICD: 肥厚型心肌病，有一项以上主要SCD危险因素（IIa-C) 肥厚型心肌病

13、的SCD危险因素心跳骤停（Vf）自发持续性VT早期猝死家族史不明原因的晕厥左室厚度30mm异常的运动后血压非持续性VTAVRC的治疗lAVRC的首发症状常常是SCD。lAVRC有持续性VT或VF史，推荐ICD预防SCD。l对不能置入ICD者可以用胺碘酮或索他洛尔预防SCD 。lICD：致心律失常性右室发育不良/心肌病，有一项以 上主要SCD危险因素（IIa-C）ARVC-SCD危险因素:左束支阻滞图形的单个室性早搏。左束支阻滞图形的非持续VT。左束支阻滞图形的持续VT。VFl射频消融是有效的辅助治疗方案。 ICD治疗的适应证对于原发性心脏性猝死 (SCD)的预防， 植入式心律转复除颤器 (ICD) 的应用 建议仅适用于已经接受了最佳药物治疗且 生存状态良好、预期寿命超过1年的患者。植入式心律转复除颤器的治疗建 议非可逆性原因引起的室颤或血流动力学不稳定 的持续室速所致的心脏骤停伴有器质性心脏病的自发的持续性室性心动过 速，无论血流动力学是否稳定原因不明的晕厥，在心电生理检查时能诱发有 血流动力学显著临床表现的持续室速或室颤.I IIaIIbIIII IIaIIbIIII