臂丛神经阻滞的临床应用

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1、 A. “上臂手术”: 催眠术，分散注 意力 (1205年)B. 酒精麻醉 (中世纪)最早的注射器1846年10月16日 美国MGH第一次乙醚麻醉公开演示n n第一个做臂丛神经阻滞的人：第一个做臂丛神经阻滞的人：HalstedHalsted （18841884）1911年 腋路臂丛神经阻滞 （Hirschel）2%普鲁卡因 1911年 Kulenkapampff从锁骨上下 动脉旁臂丛神经阻滞，坐位，异感， 2%普鲁卡因，肾上腺素 In 1970, Alon P. Winnie introduced the interscalene brachial plexus block and empha

2、sized that the scalene muscles are more accurate landmarks to the nerves than the subclavian artery or the midclavicular line.臂丛神经阻滞臂丛神经阻滞n n早期早期 着重把局麻药注在神经干上着重把局麻药注在神经干上n n近期近期 着重采用血管周围法，利用臂丛着重采用血管周围法，利用臂丛 神经干及其分支被筋膜包裹这一概念，将神经干及其分支被筋膜包裹这一概念，将 局麻药注入神经周围间隙，使其沿间隙扩局麻药注入神经周围间隙，使其沿间隙扩 散散 穿刺法穿刺法n n脊神经根阻滞脊

3、神经根阻滞-肌间沟法肌间沟法n n神经干阻滞神经干阻滞 - -锁骨上法锁骨上法n n神经束阻滞神经束阻滞 - -锁骨下法、锁骨下法、喙突下法喙突下法n n神经束、终末神经阻滞神经束、终末神经阻滞-腋路法腋路法肌间沟臂丛阻滞肌间沟臂丛阻滞1.1.前、中斜角肌间沟前、中斜角肌间沟 2.2.第六颈椎横突平面第六颈椎横突平面-环状软骨环状软骨 3.3.后三角相交点后三角相交点 4.4.垂直刺入，然后向内，稍向后朝肌间沟推垂直刺入，然后向内，稍向后朝肌间沟推 进进 5.5.异感放射到手臂异感放射到手臂 6.20 6.20 30 30MLML肌间沟臂丛阻滞肌间沟臂丛阻滞n n阻滞部位靠近臂丛上中干，常用局

4、麻药容阻滞部位靠近臂丛上中干，常用局麻药容 量（量（2020mlml）可阻滞肩部、上臂及桡侧，尺可阻滞肩部、上臂及桡侧，尺 神经往往（神经往往（20%20%）阻滞不全或起效慢）阻滞不全或起效慢n n加大局麻药容量可扩大阻滞范围加大局麻药容量可扩大阻滞范围肌间沟阻滞法并发症肌间沟阻滞法并发症n n膈神经阻滞，膈神经阻滞，X X线下观察发生率线下观察发生率36%36%n n喉返神经阻滞喉返神经阻滞n n颈交感神经麻痹颈交感神经麻痹 15 15 30% 30%n n椎动脉误注局麻药椎动脉误注局麻药n n误入椎管内误入椎管内n n血管损伤血管损伤n n神经损伤神经损伤传统的锁骨上臂丛阻滞法传统的锁骨上

5、臂丛阻滞法n n利用锁骨中点、锁骨下动脉与臂丛关系利用锁骨中点、锁骨下动脉与臂丛关系 1.1.锁骨中点上锁骨中点上1 1 1.5 1.5cmcm 2.2.锁骨下动脉搏动点外侧锁骨下动脉搏动点外侧 3.3.相当前中斜角肌间沟下段内相当前中斜角肌间沟下段内 4.4.向下、向内、向后，指向第向下、向内、向后，指向第3 3 5 5胸椎方向胸椎方向 5.5.放射到手臂异感放射到手臂异感锁骨上臂丛阻滞并发症锁骨上臂丛阻滞并发症1.1.气胸气胸 0.6 0.6 6% 6%，X X线检查线检查25%25% 2.2.颈交感神经麻痹颈交感神经麻痹10 10 19% 19% 3.3.膈神经阻滞膈神经阻滞10 10

6、30% 30% 4.4.喉返神经阻滞喉返神经阻滞 5.5.臂丛神经损伤臂丛神经损伤 6.6.血管损伤血管损伤锁骨上血管旁法锁骨上血管旁法n n根据前中斜角肌、第一肋骨、臂丛间关系根据前中斜角肌、第一肋骨、臂丛间关系 也叫也叫锁骨上肌间沟接近法锁骨上肌间沟接近法臂丛神经阻滞，锁臂丛神经阻滞，锁 骨上血管周围阻滞骨上血管周围阻滞 1.1.确定肌间沟，越过肩胛舌骨肌即肌间沟下确定肌间沟，越过肩胛舌骨肌即肌间沟下 段段 2.2.触知锁骨下动脉搏动触知锁骨下动脉搏动 3.3.后外侧朝尾侧直刺，沿中斜角肌腹侧推进后外侧朝尾侧直刺，沿中斜角肌腹侧推进4.4.穿破臂丛鞘感觉穿破臂丛鞘感觉 5.5.肩以下异感肩

7、以下异感2 2 3 3mlml快注压力异感快注压力异感 2 2 3 3mlml慢注观察反应慢注观察反应余量快速注入余量快速注入 6.6.药量药量2020-30ml-30ml锁骨上血管旁法锁骨上血管旁法n n1 0011 001例臂丛神经阻滞。例臂丛神经阻滞。n n本组采用神经刺激器法，本组采用神经刺激器法，WinniesWinnies技术。技术。局局 麻麻 药药 3540 ml3540 ml。n n973 973 例完全成功（例完全成功（97.2%97.2%），），1616例（例（1.6%1.6%）需要辅助）需要辅助 ，1212例（例（1.2%1.2%）失败。）失败。n n作者认为作者认为:

8、:该部位臂丛最集中，神经鞘的容量最小。因该部位臂丛最集中，神经鞘的容量最小。因 此，成功率高，且少气胸及其他大的并发症发生。此，成功率高，且少气胸及其他大的并发症发生。Franco CD, et al. Franco CD, et al. RegReg AnesthAnesth Pain Med 2000,25(1):41-6 Pain Med 2000,25(1):41-6腋路臂丛阻滞腋路臂丛阻滞（腋腋血管旁血管旁阻滞法阻滞法）n n穿刺点：腋动脉搏动最高点穿刺点：腋动脉搏动最高点n n方向：方向： 穿刺针向腋窝方向刺入，与动脉穿刺针向腋窝方向刺入，与动脉 呈呈20 20 度夹角度夹角 n

9、n标志：标志： 刺破筋膜纸样落空感刺破筋膜纸样落空感针蒂随动脉搏动而搏动针蒂随动脉搏动而搏动注药后腋部呈梭条状包块注药后腋部呈梭条状包块n n用药：用药： 40 40ml,ml,小儿小儿1 1ml/kgml/kg腋路臂丛阻滞要点腋路臂丛阻滞要点n n必须在腋鞘内注入足够容量的局麻剂必须在腋鞘内注入足够容量的局麻剂n n宜用扩散能力强的利多卡因，罗哌卡因宜用扩散能力强的利多卡因，罗哌卡因n n注药前在注射部位远段扎止血带注药前在注射部位远段扎止血带n n注药后立即将上臂内收平放，解除肱骨头注药后立即将上臂内收平放，解除肱骨头 对腋鞘的压迫对腋鞘的压迫腋路臂丛阻滞腋路臂丛阻滞n n常用量多不能阻滞

10、肌皮神经及肋间臂神经常用量多不能阻滞肌皮神经及肋间臂神经n n麻醉范围在上臂中下麻醉范围在上臂中下1/31/3以下部位以下部位n n对桡神经支配区麻醉效果稍差对桡神经支配区麻醉效果稍差4646腋路臂丛阻滞其他方法腋路臂丛阻滞其他方法n n寻找异感法寻找异感法n n动脉贯通法动脉贯通法n n末梢神经刺激器应用末梢神经刺激器应用n n超声显像超声显像4747三种臂丛神经阻滞三种臂丛神经阻滞n n肌间沟法肌间沟法-对肩部及桡侧阻滞效果好对肩部及桡侧阻滞效果好对前臂和尺侧阻滞效果差，起效也慢对前臂和尺侧阻滞效果差，起效也慢n n锁骨上法锁骨上法-对整个上肢阻滞效果都比较好对整个上肢阻滞效果都比较好n

11、n腋路法腋路法 - -臂丛神经在此处分支较多且分散，臂丛神经在此处分支较多且分散， 阻滞不易完善，尤其是很难阻滞肌皮神经和腋神阻滞不易完善，尤其是很难阻滞肌皮神经和腋神 经，对上臂阻滞效果差，适于前臂和手掌手术经，对上臂阻滞效果差，适于前臂和手掌手术4848神经刺激器用于臂丛神经阻滞神经刺激器用于臂丛神经阻滞n n神经定位指标明确，客观，特别对肥胖或解剖标神经定位指标明确，客观，特别对肥胖或解剖标 志不明显的病人志不明显的病人n n神经定位精细化，通过调节电流强度和穿刺点位神经定位精细化，通过调节电流强度和穿刺点位 置阻滞目标神经置阻滞目标神经n n提高阻滞成功率提高阻滞成功率n n并发症发生

12、率低，特别神经损伤率低并发症发生率低，特别神经损伤率低n n如何准确将针尖定位于臂丛神经鞘内，尚有待如何准确将针尖定位于臂丛神经鞘内，尚有待 研究研究4949神经刺激器神经刺激器有一台主机及各种绝缘穿刺针。有一台主机及各种绝缘穿刺针。神经刺激器的要求：神经刺激器的要求：连续的输出电流，由低至高的可调输连续的输出电流，由低至高的可调输出电流范围，并在刻度盘显示数字。出电流范围，并在刻度盘显示数字。清晰的电流极性标记。清晰的电流极性标记。刺激频率较短。刺激频率较短。505051515252操作方法操作方法1) 1) 将外周神经刺激器的正极通过一个电极将外周神经刺激器的正极通过一个电极与病人穿刺区以

13、外的皮肤相连，负极与消与病人穿刺区以外的皮肤相连，负极与消毒的绝缘穿刺针相连。毒的绝缘穿刺针相连。 2) 2) 设置电流强度为设置电流强度为12 12 mAmA，刺激频率为，刺激频率为12 Hz12 Hz。通过观察拟阻滞的神经支配的。通过观察拟阻滞的神经支配的肌肉收缩，确定刺激针的位置肌肉收缩，确定刺激针的位置。53533) 3) 减少电流降至最低强度（低于减少电流降至最低强度（低于0.4 0.4 mAmA或或0.3 0.3 mAmA），肌肉仍有明显收缩，即），肌肉仍有明显收缩，即认为穿刺针尖靠近神经，注入认为穿刺针尖靠近神经，注入1ml1ml局麻药局麻药，肌颤消失，肌颤消失; ;在注入试验量

14、后，增加电流在注入试验量后，增加电流至至12 12 mAmA肌肉无收缩，即可注入全量局肌肉无收缩，即可注入全量局麻药。麻药。5454臂丛神经各支神经受电流刺激时臂丛神经各支神经受电流刺激时 的临床表现的临床表现n n正中神经正中神经为腕部桡侧屈肌收缩和屈为腕部桡侧屈肌收缩和屈 指收缩；指收缩；n n尺神经尺神经为腕部尺侧屈肌收缩；为腕部尺侧屈肌收缩；n n桡神经桡神经引起手伸肌收缩；引起手伸肌收缩；n n肌皮神经肌皮神经诱发肱二头肌收缩。诱发肱二头肌收缩。55555656麻醉前准备麻醉前准备n n对适合臂丛神经阻滞的病人，应事先说明对适合臂丛神经阻滞的病人，应事先说明 操作步骤和感受以取得病人

15、的配合操作步骤和感受以取得病人的配合n n酌情给予术前用药酌情给予术前用药n n开放静脉通路并实施监测后再进行操作开放静脉通路并实施监测后再进行操作n n备好复苏和气道管理所需的药物和设备备好复苏和气道管理所需的药物和设备臂丛神经阻滞常用的局麻药臂丛神经阻滞常用的局麻药常用浓度% 起效时间min 麻醉作用时间min Lidocain11.5515128+58Bupivacain 0.250.51530684.6+158.4Ropivacain 0.3750.51530671.8+151.85858RopivacaineRopivacainen n1 1随着浓度增加其麻醉强度依次增强随着浓度增加其麻醉强度依次增强n n2 20.375%0.375%，0.5%0.5%，0.75%0.75%阻滞效果阻滞效果, ,持续时间等持续时间等基本相同，基本相同，0.75%0.75%仅起效时间较快仅起效时间较快n n3 3臂丛神经阻滞以臂丛神经阻滞以0.375%0.375%，0.5%0.5%为宜为宜n n4 4用量达用量达3.54.03.54.0m