ITP概念的更新-中文版

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1、ITP命名、定义及疗效判定标准国际工作组威琴查建议山东大学齐鲁医院血液科侯明 ITP命名、定义及疗效判定标准o现有数据的分析处理o比较临床试验o制定以依据为基础的指导方针o确认ITP明确的出血量和生活质量调查表推荐o原发性和继发性免疫性血小板减少症的定义 及血小板计数的界限oITP的阶段和程度的定义o治疗目标o反应的定义o难治性ITPo合适的标准临床试验仅适用 于原发 性ITP 原发性和继发性免疫性血小板减少症o用免疫性血小板减少症代替原发性血小板减 少的紫癜o保留ITP缩写（代表免疫性血小板减少症）o把PC 100109/L作为诊断的界限（与血小 板减少症有关的生理妊娠除外）原发性ITPo原

2、发性ITP：单纯表现为血小板减少的以免 疫介导为特征的疾病（外周血PC 100109/L ）o没有明显的初始或潜在病因o对原发性ITP的诊断存在被排除的可能性， 因为缺少进行精确诊断的临床或实验参数o有出血的危险继发性ITPo继发性ITP：包括原发性ITP除外的免疫系统 介导的血小板减少症的所有形式继发性ITP潜在疾病药物接触其它罕见物种继发性ITP的命名在后面以括号的形式注明相关疾病的名字，举例如：继 发性ITP(与全身性红斑狼疮相关的) ,继发性ITP（与艾滋病 病毒相关的）等等继发性ITP的诊断（与幽门螺旋杆菌相关）需要消灭幽门 螺旋杆菌后进行CR继发性 ITP和药物有关的血小板减少症（

3、对骨髓抑制的化疗除外）应 命名如下，举例：继发性ITP（奎宁诱导）等等肝素诱导的血小板减少症仍是它的命名和缩写词(HIT)一些少见的继发性ITP保留它们的标准命名，如胎儿和新 生儿的同种免疫血小板减少性紫癜，输血后紫癜等ITP原发性和继发性ITP的区别o自然历史o治疗原发性：免疫调节继发性目标是潜在疾病在病情严重时，中止使用刺 激性药物，可以首选的处理 方式是输入血小板继发性ITP应注意如下情况：o血小板减少症的共存， ANA和/或aPL-抗体没有特征性 的临床表现表明是全身性红斑狼疮和/或抗磷脂综合征 ，不应该定为继发性ITP。oIWG不把有aPL-抗体的血小板减少症的共存作为一个临 床实体

4、。oaPL-抗体的存在不影响ITP患者的临床治疗，只是在临 床试验中与病人分层有关联。o在研究ITP 自然史中，需要对ANA和aPL-抗体异常做进 一步调查研究。 不同阶段和严重程度的ITP定义o避免使用术语“急性”ITPoITP阶段新诊断：所有诊断的病例持续：从最后确诊到312个月的 ITP病人慢性： 患ITP多于十二个月者ITP的严重程度oIWG一致意见：根据出血的危险性划分ITP 严重度的等级。o严重的ITP 只能用于那些有临床相应出血， 需要治疗或需要辅助疗法的病人。o专门用于测定ITP患者出血量的工具应更加 精确。 ITP的治疗目标o主要目标：提供安全的PC而不是把PC 提高 到正常

5、水平o关键观念：避免对轻度血小板减少症的无症 状患者进行不必要的治疗o应在出现出血症状时开始采取治疗治疗目标o多数指导方针建议在成年人治疗中应考虑PC 30109/L。o治疗决定基于PC门槛仍存在争议。o不出血的儿童不需要治疗不管PC怎样，除非 是在需要治疗的情况下如：预测有高出血量 的危险或是手术操作。治疗目标对新确诊的成年病人或是初治病人的治疗目标：o快速获得一个安全的PC 以预防或阻止出血 ，确保以最小的毒副作用来接受的生活质量 。o新制剂像早期应用的利妥昔单抗可能会增加 长期反应的几率。治疗目标对持续或慢性对持续或慢性ITPITP的治疗目标：的治疗目标：o尽好的避免采用人们已知的更多有

6、毒性的治 疗o最小程度的接触皮质类固醇o采用脾切除术作为避免更多毒性治疗的长期 回应，以提高生活质量和节省成本 反应的定义治疗反应应展现临床重要的终末点，例如出血和生活质量而不是唯独治疗反应应展现临床重要的终末点，例如出血和生活质量而不是唯独 依赖于依赖于PCPC。o完全反应：任何PC100109/L o反应： 30任何PC100109/L ，至少是基线的 倍增o无反应：任何PC30109/L 或是不足基线的倍 增o不包括部分或最小的反应分类反应的定义oCR or R消失：血小板计数100109/L 或出血 量(从 CR) 或30109/L 或不足基线PC二倍增 长或出血量(从 R) o皮质类

7、固醇依赖性：需要继续或重复给药 皮质类固醇至少两月以上以维持PC保持在或 是高于30109/L和/或为了避免出血。oITP治疗反应的时间：各异，取决于治疗类型反应的定义反映时期反映时期o从达到CR 或 R 到CR 或 R消失附加成果o用有效的尺度测量出出血症状o用有效工具测出与健康有关的生活质量判定评估还需要其它的研究个体因素对ITP的反应时间药药物/治疗疗报告的剂量范围 时期初期反应应高峰反应强的松1-4mg/kg口服每天1-4 周4-14 天7-28 天高效地塞 米松40mg口服或静滴每天 4 天 每14-28天4-6疗程2-14 天4-28 天(未完待续)接上页IVIG 0.4-1g/k

8、g/dose iv (1- 5dose) 1-3 天2-7 天IV anti-D 75ug/kg/dose iv1-3 天3-7天利妥昔单抗375mg/m2/dose iv7-56 天14-180 天脾切除术腹腔镜检查1-56 天7-56 天长春新碱Up to 2mg/kg/dose iv (4-6 weekly dose)7-14 天7-42 天接上页长春碱0.1mg/kg/dose iv (6 weekly dose)7-14 天7-42天达那唑400-800mg po daily14-90天28-180天硫唑嘌呤2mg/kg po daily30-90天30-180天抗巨噬细 胞球蛋 白

9、5313-10ug/kg/weekly sc5-14天14-60天Eltrombopag50-75mg po daily7-28天14-90天 顽固性ITP定义定义o脾切除术失败或术后复发；脾切除术前，成 年ITP患者不能被称作顽固性的ITP病人o或者是存在严重的ITP，或者是有出血危险 需要治疗o通过排除其它诱发血小板减少的病因确定是 原发性ITP顽固性的ITPo儿童顽固性的ITP的定义尚存在争议， 不建议进行脾切除术o对药物治疗不起作用的未进行脾切除术的病 人应该被称为是患有新确诊的，延续性的， 慢性的ITP ，不对一种或几种制剂有反应对顽固性ITP的其他定义o基于需要的治疗：用于暂时性增

10、加PC使其足 以安全的实施攻击性过程或是用在出现大量 出血和有创伤的情况下。o辅助疗法：任何可能会减少出血的非ITP特 定疗法：如， rFVIIa，去氨基精加压素，输 注血小板。顽固性ITP的其他定义顽固性ITP治疗的回应o有能力保持PC足以阻止临床上显著的出血o有能力减少治疗的毒副作用，不对其有反应顽固性ITP应需治疗的回应o在特殊情况下控制出血或使PC足以正常工作或是使临床上的出 血量最小化顽固性ITP治疗目标治疗目标oo应需治疗：以最小的毒副作用快速增加应需治疗：以最小的毒副作用快速增加PCPC到到 安全水平安全水平oo主要目标：以最小的毒副作用使主要目标：以最小的毒副作用使PC PC

11、足量以足量以 阻止临床上明显的出血严重的粘膜或器官或阻止临床上明显的出血严重的粘膜或器官或 威胁到生命的出血可能需要辅助治疗或联合威胁到生命的出血可能需要辅助治疗或联合 治疗治疗 适合临床试验的标准以前的临床试验很难比较，因为：以前的临床试验很难比较，因为：o包括病人的特征，研究计划，终末点，结 果的界定，一些甚至缺少关键特征的描述。为使研究对象和结果报告的异质性降到最低，为使研究对象和结果报告的异质性降到最低， IWGIWG建议在实验研究中使用标准化的标准和定建议在实验研究中使用标准化的标准和定 义（特别是在第二、第三阶段）。义（特别是在第二、第三阶段）。鉴定合格和成果的适应实验的标 准o先

12、前治疗过或未经治疗的处于疾病不同阶段 期的一个阶段的病人。顽固性疾病的病人如 前定义。o输注血小板：至少30109/L。在特定的临床 环境中或是遇到出血症状时至少50109/L 。o病人应该有稳定的治疗，或是在一段时间内 远离治疗，这段时间应足够排除远期效应。合格中选条件补充规范补充规范o儿科的病人和成年病人应区别分析o如果有任何对先前治疗的反应应报告终末点原发性终末点原发性终末点o基于PC的 CR 或 R （如前所述）继发性终末点继发性终末点oo不利事件：需要救护介入、皮质激素或伴随不利事件：需要救护介入、皮质激素或伴随 治疗减少，脾切除术比率，依据临床试验的治疗减少，脾切除术比率，依据临床

13、试验的 设计或病人的特征，都能成为设计或病人的特征，都能成为原发性终末点原发性终末点 。oo出血量，出血量， HRQoLHRQoL 测定，可能情况下的药经济测定，可能情况下的药经济 学分析也应该包括在其中。学分析也应该包括在其中。原发性终末点鉴定的计时o取决于治疗类型o在用因子稳定治疗是登记的病人必须停止这 些治疗一段时间，使其排除任何延期效应反应时期o从CR 或R时期到反应消失 o在CR 或R阶段的总时间，或是没有遇到预定 义的终末点的时间总和。不利事件o在试验的试剂暴露后，偶发出血事件，救护 介入，脾切除术或与治疗相关的副反应应该 被报道。o在试验治疗结束以后，应提供监控副作用的 持续期。不利事件o对于反弹的血小板减少症病人或是出血病人 ，在停用试剂，PC达到稳定的阶段以后，应 考虑新的治疗，这种治疗应该记录下来；对 一些试剂来说，预定义的过高的PC是不利事 件。声明o这个提议不用于代表诊断或治疗的指南，但 它可能对新的临床指南的发展来说是一个有 意义的构想。