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1、下肢深静脉血栓形成诊疗规范一、 概述下肢深静脉血栓形成是一种常见疾病，在对其治疗和预防肺栓塞等方面尚无很好的解决方案。此疾病不仅是引起下肢深静脉功能不全的主要原因之一，而且有并发肺栓塞的危险，严重影响病人的生活质量并危机生命。下肢深静脉血栓形成是导致肺栓塞最主要的原因，国外报道约 60%-70%的下肢深静脉血栓形成病人合并发生肺栓塞。二 、临床表现1多数病人有明显的诱因，手术和介入、外伤、左髂总静脉先天狭窄和静脉腔内粘连结构、妊娠、恶性肿瘤、老年、血液高凝集以及口服避孕药等。2下肢深静脉血栓形成 分类方法有多种，从指导治疗的角度可分为三类：（1）小腿腓肠肌静脉丛血栓形成：常见于术后，无临床症状
2、或轻微，主要为小腿疼痛、肿胀、肢围增粗不明显，腓肠肌握痛阳性。（2）原发性髂股静脉血栓形成；左侧下肢多见。起病急，患者疼痛、肿胀及肢围增粗明显，并发红肿、发热、腹股沟区压痛剧烈。严重者可以导致股青肿。（3）混合性下肢静脉血栓形成：原发性髂股静脉血栓形成向远侧蔓延或腓肠肌静脉丛血栓形成相近端发展，累及全部深静脉系统。2根据患者病情选择：下肢静脉造影、超声心动图、肺功能检查。3股青肿 可见于原发髂 股静脉血栓形成的病人。表现为下肢广泛性明显肿胀，皮肤紧张、发亮而呈发绀色、起泡、皮温降低，足背、胫后动脉搏动消失，体温可超过 39 摄氏度，甚至出现肢体坏疽和休克。4肺栓塞 是深静脉血栓形成的严重并发症
3、，常见于原发性髂股静脉血栓形成和混合性下肢深静脉血栓形成。右侧下肢深静脉血栓形成折常见，多于静脉血栓形成发病 3 周内出现，由于血栓脱落栓塞肺动脉主干和分支而致，表现为突发呼吸困难、胸痛、咳血、甚至休克和死亡。5下腔静脉血栓形成 由于血栓繁衍至下腔静脉和另侧下肢静脉，除有双侧下肢深静脉血栓形成的表现外，耻骨上区和外阴也呈肿胀，胸腹壁浅静脉曲张，血流方向向上。6深静脉血栓形成后综合征 表现为下肢沉重、胀痛、活动后加重，休息后可有缓解；浅静脉曲张，皮肤光薄，汗毛稀疏，足靴区色素沉着，湿疹和经久不愈的溃疡。三、诊断要点1突发下肢肿胀、疼痛、肢围增粗、张力增高，腓肠肌握痛阳性，腹股沟压痛，甚至出现股青
4、肿。腓肠肌静脉丛血栓形成需与腓肠肌静脉出血相鉴别，彩色超声检查可区分。2彩色超声检查发现髂静脉、下肢静脉管径增粗，无血流信号和血栓影像。血管多普勒检查见深静脉回流不畅。检查时动作要轻柔，不要挤压患肢，以避免血栓脱落造成肺栓塞。3肺栓塞表现为突发呼吸困难、胸痛、咯血、甚至休克和死亡。胸片示肺纹理减少，肺透明度增高，血气分析见氧分压明显减低。4顺行下肢静脉造影见下肢静脉主干或/和下腔静脉不显影或者充盈缺损，并可以有侧支循环开放。5询问病史和盆腔 B 超检查，判断有无盆腔肿物压迫静脉。四、治疗方案及原则1、预防 对下肢深静脉血栓形成高位者，需要解决静脉血流瘀滞和血液高凝。（1） 、抬高下肢 ，活动踝
5、关节和外源性压迫小腿肌肉等。（2） 、服小剂量肠溶阿司匹林或低分子皮下注射等。2一般处理 下肢深静脉血栓形成发生后，要绝对卧床 3 周，以防肺栓塞。并抬高患肢，肢体宜高于心脏平面 20-30cm，膝关节放于 5-10 度微屈曲位。3手术治疗（1） 、介入治疗 适应症1抗凝治疗过程中，肺动脉栓塞反复发作或加重者；2抗凝治疗过程中，出现严重并发症（如颅内出血等） ，迫使抗凝治疗中断者：3髂静脉或下腔静脉内有大量血栓者；4病人既往心功能较差者，发生下肢深静脉血栓形成者；5肺动脉栓塞经手术或介入清除后，下肢深静脉仍残存血栓者。禁忌症1. 尚未发育成熟的儿童；2. 下腔静脉直径超过 35mm;3. 下腔
6、静脉近心端闭塞（布加氏综合征） 。操作方法及程序1. 穿刺颈静脉或股静脉，放置血管鞘；2. 行下腔静脉造影，判断下腔静脉直径及有无下腔静脉血栓，定位肾静脉水平；一般将滤器放置在肾静脉开口以下水平；3. 再此行下腔静脉造影，明确滤器位置及下腔静脉血流情况；4. 拔除血管鞘，加压包扎穿刺点。注意事项1. 释放滤器前，判断下腔静脉直径，准确定位出肾静脉位置；2. 尽量将滤器放置在肾静脉开口水平以下；3. 术后应行抗凝、溶栓治疗；（2） 、股总静脉切开取栓术 适用症病程限于 7 天内的原发性髂股静脉血栓形成并且血栓局限于髂-股静脉的病人。禁忌症1. 病程超过 7 天的深静脉血栓形成者；2. 继发性髂股静脉血栓形成及腓肠肌静脉丛血栓形成者；3. 复发的深静脉血栓形成；4. 有重要器官功能障碍，不能耐受手术者；5. 有凝血功能障碍者；6. 患者或盆腔有感染性疾病者。操作方法及程序1. 病人仰卧位，常规消毒患肢、会阴、下腹部；2. 在患肢腹股沟出分离出股静脉；3. 用取栓管取出近端的血栓，远端可挤压驱栓；4. 肝素盐水冲洗切口，用 5-0 无创伤血管缝线连续外翻缝合切口，排气后打结。5. 术后抗凝，抬高患肢。注意事项1. 左下肢深静脉血栓形成者，要注意是否有左髂静脉狭窄或闭塞，如有病变应先手术处理；2. 术前安装下腔静脉滤器，避免致死性肺栓塞发生。
