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1、生理性/病理性 室性早搏的判断及药 物治疗进展青岛大学医学院附属医院 陈清启 室性早搏是一种极为常见的室性心律失 常， 近年有增多的趋势。 据动态心电图观测：在无症状的正常人 中，812小时的连续观测有1444%， 24小时连续观测有50%，48小时连续观测 有73%出现室早。 如何判断室早系病理性还是 生理性？应从以下几个方面进行 综合判断室性早搏的特点：单纯性室早（1）提前出现宽大畸形的QRS波。 （2）ST段T波与QRS主波方向相反。 （3）完全性 代偿间歇。 （4）间位性室性过早搏动，无代偿间歇。5）多源性室性过早搏动，过早搏动的形态 不同，联律间期不等。 (6）多形性室性过早搏动，过
2、早搏动的形态不同，联律间期相 等。 （7）呈联律和成对。每次窦性冲动后出现一次过早搏动，称为二联律；每两次 窦性冲动后出现一次过早搏动，称为三联律。过早搏动两次两次连发，称为成对过早 搏动复杂性室早室早成对或一连3个发生，或发生较长时间的室性心动过速；R-on-T型； QRS波 群多于一种形态。室性并行心律： 配对间期不恒定； 长的两个异位搏动之间期，是最短的两个异位搏动间期的整 倍数或能计算出公约数；可产生室性融合波。根据心电图特征不难诊断。但对“良性”或“功能性”与“器质性”过早搏动的鉴别 常较困难。 判断病理性/生理性室性早搏的四个步骤：一、从临床上判断； 二、从常规心电图判断； 三、从
3、室性早搏本身特性判断。 四、从室性早搏起源部位判断一、从临床表现上判断：一、从临床表现上判断：1、儿童和老年人所出现的室早，病理性的机会多；青壮年发生者生理性较多；2、患者自己无感觉的室早以病理性较多；自觉症状非常明显的室早则以生理性较多；一、从临床表现上判断：一、从临床表现上判断：3、体力活动时及心率增快时所出现的室早， 病理性的多；休息时、饭后及情绪激动时，特别是经运动试验后原较频发的室早反而减少或消失则以生理性为多。一、从临床表现上判断：一、从临床表现上判断：4、在心绞痛发作、心功能不全及洋地黄应用过程中出现的室早可以肯定为病理性。由于吸烟、饮兴奋性饮料、失眠及体位变化等引起的室早多为功
4、能性的。一、从临床表现上判断一、从临床表现上判断5、结合心脏的基本情况， 凡无心脏病表现和无冠心病危险 因素的人所发生的室早，多为生 理性的，反之则为器质性的。二、从心电图特点上来 判断：从室性早搏以外的心电图表现判断,如 ：1.窦性搏动的QRS波形态，2.心室复极有否异常，3.QT间期有否延长，4.房室传导有否阻滞等。 如窦性搏动的形态或节律异常，同时并发的室 性早搏多为病理性。箭头状T波（冠状T波）尼加拉瀑布波QT延长伴巨大倒置T波QT延长伴巨大倒置T波QT延长伴巨大倒置T波QT延长伴巨大倒置T波三、从室性早搏本身特性 判断1 1、生理性室早振幅是高的，、生理性室早振幅是高的， 通常在通常
5、在2020mmmm以上；病理性室早可以上；病理性室早可 表现为低电压，表现为低电压，QRSQRS振幅振幅 0.13 0.18 0.13 0.18。3 3、功能性室早功能性室早QRSQRS波一般是光滑的，波一般是光滑的， 无切迹或顿挫；无切迹或顿挫；病理性室早可有明显切迹或顿挫且其病理性室早可有明显切迹或顿挫且其 升降支不规则；升降支不规则；三、从室性早搏本身特性判 断4 4、功能性室早其、功能性室早其T T波与波与QRSQRS 主波方向相反；病理性室早主波方向相反；病理性室早T T波波 与与QRSQRS主波方向一致。主波方向一致。5 5、生理性室早倒、生理性室早倒T T较为圆钝，较为圆钝， 降
6、支与升支不对称；病理性室早降支与升支不对称；病理性室早 之倒之倒T T变深变尖锐，降支与升支变深变尖锐，降支与升支 对称，呈倒的箭头样。对称，呈倒的箭头样。三、从室性早搏本身特性判 断6 6、生理性室早、生理性室早STST段无等电段无等电 位线，病理性室早存在等电位位线，病理性室早存在等电位 线。线。室性早搏Schamaroth分类法心电图表现 功能性室早 病理性室早QRS 波群 振幅 20mm 0.14秒切迹 一般无 多 见ST段等电位线 无 存 在T 波 非对称性 对称(常呈高尖)与QRS主波方向相反图图1 “1 “良性良性” ”室性早搏室性早搏 正常男性，正常男性，2020岁。早搏有下列
7、特征岁。早搏有下列特征： （1 1） STST段与段与S S波终端融合。波终端融合。（2 2） T T波级性与波级性与R R波相反，其两肢不对称。在波相反，其两肢不对称。在和和导联室性导联室性 早搏（早搏（E E）这些特征最明显。这些特征最明显。Fig.2.Tracings A through E were recorded from different individuals.Fig.2.Tracings A through E were recorded from different individuals. Each tracing Each tracing refrectsrefrec
8、ts A sinus beat followed by a ventricular A sinus beat followed by a ventricular extrasystoleextrasystole. . Tracing A reflects a ventricular Tracing A reflects a ventricular extrasystoleextrasystole that arises in a normal or that arises in a normal or relatively normal heart. Tracings B-E illustra
9、te ventricular relatively normal heart. Tracings B-E illustrate ventricular extrasystolesextrasystoles which arise in diseased which arise in diseased hearts(seehearts(see text). text). 生理性室早表现为宽R波或QS型，病 理性室早可在心外膜导联上表现为qR型 ，不论该q波多么少，均系心肌损伤之 征。如室早为qR型或QR型伴有ST段抬高及T波 呈“冠状T”，则为心肌梗塞之征！（尽 管在窦性波形上尚无心肌梗塞之征）
10、图图3 3 陈旧性穿壁性前间隔心肌梗塞心电图陈旧性穿壁性前间隔心肌梗塞心电图 患者男性，患者男性，7070岁。岁。1010年前患过穿壁性心肌梗塞，窦性搏动年前患过穿壁性心肌梗塞，窦性搏动 除除STST段稍显拱形外基本正常，但是室性早搏（段稍显拱形外基本正常，但是室性早搏（E E）显示病理显示病理 QQ波（箭头示），提示陈旧性穿壁性心肌梗塞。波（箭头示），提示陈旧性穿壁性心肌梗塞。Fig.212.Anterior infarction,the indicative Q waves of which are obviousin the ventricular extrasystoles and a
11、bsent in the conducted beats.(From a 52-year-old physician who had an anterior infarction two yearspreviously.) 成对性室早系室早最险恶型！目成对性室早系室早最险恶型！目 前认为成对性室早既是前认为成对性室早既是RonpRonp又是又是RonTRonT， 常引起室速、室颤。如不及时采取治疗常引起室速、室颤。如不及时采取治疗 措施，预后非常严重！措施，预后非常严重！RonTRonT情况严重，但情况严重，但 发生率低。发生率低。19791979年首次提出年首次提出RonpRonp其发生率其
12、发生率 高，但严重性比高，但严重性比RonTRonT低，因为低，因为RonpRonp大都大都 发展为室速而很少发生室颤。发展为室速而很少发生室颤。男性，58岁，前壁心肌梗塞，心电监护导联示 频发室性早搏，RonT现象诱发心室颤动多形性、多源性、双向性及连发性的室早，几乎都是病理性的。多形性、多源性、双向性及连发性的室早，几乎都是病理性的。图图6 6 室性双向性心动过速室性双向性心动过速图图5 5 多形性室性早搏多形性室性早搏 一位洋地黄中毒患者引起的多形性室性早搏。心电图表现：一位洋地黄中毒患者引起的多形性室性早搏。心电图表现： 室性早搏的联律间距固定，但形态有明显不同（箭头示）室性早搏的联律间距固定，但形态有明显不同（箭头示）图图8 8 室性早搏的室性早搏的LownLown分级法分级法 级为偶发单源性早搏（级为偶发单源性早搏（,等 联系电话:0532-88667989请提出宝贵意见!谢 谢！
