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1、儿科常见病急诊处理原则安医大一附院儿科 丁圣刚主要内容 惊厥的概述及处理 昏迷的诊断程序及处理 心力衰竭的识别和处理 呼吸衰竭的识别和处理 支气管哮喘急性发作的处理 急性喉炎的识别和处理惊厥的概述及处理 惊厥（convulsion）俗称抽筋、抽风、惊风，也称抽搐。表现为阵发性四肢和面部肌肉抽动，多伴有两侧眼球上翻、凝视或斜视，神志不清。有时伴有口吐白沫或嘴角牵动，呼吸暂停，面色青紫，发作时间多在35分钟之内，有时反复发作，甚至呈持续状态。是小儿常见的急症，尤以婴幼儿多见。6岁以下儿童期惊厥的发生率约为4%6%，较成人高1015倍，年龄愈小发生率愈高。惊厥的病因 有热惊厥无热惊厥颅内病变：中枢神
2、经系统感染颅外病变：高热惊厥，中毒性脑病颅内病变：癫痫颅外病变：电解质紊乱有热惊厥 中枢神经系统系统感染：发热呕吐高颅压，嗜睡甚至意识障碍脑功能损伤，神经系统体征，脑脊液异常。比较特殊脑炎1、爆发性流脑：起病快，发热呕吐24h精神意识改变，春季，皮肤瘀点，血象升高；2、乙脑：持续性发热、呕吐、意识障碍、夏季。3、结脑：早期 性格改变，1-2w后 中期，高颅压及颅神经改变，VII III IV ；晚期，昏迷期，高颅压脑疝，电解质紊乱。有热惊厥 颅外： 高热惊厥：6月-6岁 阳刚之躯、易患诸邪、生热甚速、热极生风 ，无神经系统后遗体征，恢复好。 重症肺炎、中毒性菌痢等无热惊厥 颅内 脑损伤：症状性
3、癫痫；癫痫 颅外 电解质紊乱，低钙 低镁 惊厥处理 清理呼吸道同时、吸氧 立即予以止惊：地西泮 0.1-0.3mg/KG 静脉推注（1mg/min) 缓慢 易 呼吸暂停 起效快，必要时20min重复 苯巴比妥钠 5-7mg/KG 肌注或苯巴比妥口服主要内容 惊厥的概述及处理 昏迷的诊断程序及处理 心力衰竭的识别和处理 呼吸衰竭的识别和处理 支气管哮喘急性发作的处理 急性喉炎的识别和处理昏迷的诊断程序及处理昏 迷脑心肝肾代谢中毒神经系统感染病毒性心肌炎肝衰竭肾小球肾炎高血压脑病糖代谢及脱水休克农药重金属低血容量及感染性昏迷的诊断程序及处理 神经系统感染：识别神经系统感染分类，总原则脱水降颅压抗感
4、染治疗。昏迷的诊断程序及处理 病毒性心肌炎：三度房室传导阻滞、阿斯综合症： 大剂量vitC 100mg-200mg/KG，浓度 2-3% 果糖静注；150mg/KG 皮质激素全身使用； 提高心率 1、阿托品 阻断M胆碱能受体解除迷走神经对心脏抑制，0.01mg/KG； 2、异丙肾上腺素 舌下含服：每次 2.510mg，一日三次，三度者，心律低于40次/分时，可用0.5-1mg溶于5%葡萄糖液200-300ml缓慢静滴。病毒性心肌炎：三度房室传导阻 滞、阿斯综合症 心室率30次/分 临时心脏起搏器 肝衰竭 纠正低蛋白 输新鲜血浆 保肝降酶 人工肝支持肾性脑病 肾病综合症 脱水和肾功能不全导致肾性
5、脑病 急性肾小球肾炎，高血压脑病 学龄前120mg/80mg ；学龄130mg/90mg ，150160100110mmHg以上 处理，凡经休息，控制水盐摄入、利尿而血压仍高者均应给予降压药。硝苯地平：系钙通道阻滞剂。开始剂量为025mg(kgd)，最大剂量1mg(kgd)，分三次口服。在成人此药有增加心肌梗死发生率和死亡率的危险，一般不单独使用。肾性脑病卡托普利：系血管紧张素转换酶抑制剂。初始剂量0305mg(kgd)，最大剂量56mg(kg，d)，分3次口服，与硝苯地平交替使用降压效果更佳。表现有肺水肿者除一般对症治疗外可加用硝普钠，520mg加入5葡萄糖液100ml中，以1g(kgmin
6、)速度静滴，用药时严密监测血压，随时调节药液滴速，每分钟不宜超过8gkg，以防发生低血压。滴注时针筒、输液管等须用黑纸覆盖，以免药物遇光分解。糖尿病酮症酸中毒 约40糖尿病患儿在就诊时即处于酮症酸中毒状态，这类患儿常因急性感染、过食、诊断延误、突然中断胰岛素治疗等因素诱发，多表现为：起病急，进食减少，恶心，呕吐，腹痛，皮肤粘膜干燥，呼吸深长，呼气中带有酮味，脉搏细速，血压下降，体温不升，甚至嗜睡、昏迷！糖尿病酮症酸中毒 液体治疗液体治疗主要针对脱水、酸中毒和电解质紊乱。酮症酸中毒时脱水量约为100mlkg，一般均属等渗性脱水。因此，应遵循下列原则输液。 输液开始的第1小时，按20mlkg(最大
7、量1000ml)快速静滴085氯化钠溶液，以纠正血容量、改善血循环和肾功能。 第23小时，按10mlkg静滴045氯化钠溶液要求在开始的12小时内至少补足累积损失量的一半，在此后的24小时内，可视情况按60 -80mlkg静滴同样溶液，以供给生理需要量和补充继续损失量。 糖尿病酮症酸中毒患儿在输液开始前由于酸中毒、分解代谢和脱水的共同作用血清钾较高，但总的体钾储备可能被耗竭。随着液体的输入，特别是应用胰岛素后，血钾迅速降低。因此，在患儿开始排尿后应立即在输入液体中加入氯化钾溶液，一般按每日23 mmolkg(150225mgkg)补给，输入浓度不得)40mmolL(03gd1)，并应定时监测心
8、电图或血钾浓度。 糖尿病酮症酸中毒酮症酸中毒时的酸中毒主要是由于酮体和乳酸的堆积，补充水分和胰岛素可以矫正酸中毒。为了避免发生脑细胞酸中毒和高 钠血症，对酮症酸中毒不宜常规使用碳酸氢钠溶液，仅在pH50 mmHg，Sa O285II 型，Pa O250mmHg- I型，即为呼吸衰竭。呼吸功能不全1.保持气道通畅头后仰位，伸展头颈部，适度抬高上半身体位。及时清除呼吸道分泌物，湿化痰液。定时翻身拍背体位引流，应用药物解除支气管痉挛。2.氧疗鼻导管给养，氧流量12升/每分钟；口罩、头罩给养，氧流量5-8升/每分钟。3.呼吸兴奋剂应用兴奋呼吸中枢或刺激颈动脉窦和主动脉体的化学感受器反射性地兴奋呼吸中枢
9、。可拉明，洛贝林交替肌肉注射或静脉推注。呼吸功能不全4.病因治疗控制感染：静脉滴注敏感的大剂量抗生素。5.人工辅助呼吸气管插管呼吸机间歇正压给养；气管切开。6.并发症治疗纠正酸碱和电解质紊乱、肺出血治疗、脑水肿治疗、心衰治疗。7.静脉给予激素可增加患儿应激机能，减少渗出，缓解支气管痉挛，减轻脑水肿及抗过敏的作用。主要内容 惊厥的概述及处理 昏迷的诊断程序及处理 心力衰竭的识别和处理 呼吸衰竭的识别和处理 支气管哮喘急性发作的处理 急性喉炎的识别和处理支气管哮喘急性发作的识别与处理 哮喘定义及现状 临床表现 急性发作处理原则概 述 支气管哮喘是由多种细胞(尤其是嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞
10、、中性粒细胞及气道上 皮细胞等)和细胞组分共同参与的气道慢性炎症性 疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性，引起反复 发作的喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状，常在夜间 和(或)清晨发作或加剧、具广泛多变的可逆性气流受阻。多数患儿可经治疗或自行缓解。哮喘的定义GINA 2012哮喘是一种慢性气道炎症性疾病很多细胞和细胞因子参与了这一过程慢性炎症与气道高反应性相关，气道高反应性可导致反复喘息发作、 呼吸困难、胸闷和咳嗽（尤其是在夜间和凌晨）这些症状表现通常广泛而多样化肺内的气道梗阻通常是可逆的，可自发或通过治疗恢复GINA 2014哮喘是一种异质性疾病通常表现为慢性气道炎症根据呼吸道症状史如喘息、气短、胸
11、闷和咳嗽来确诊这些症状可随时间变化，且强度也有所不同可同时伴有呼气性气流受限本质特征粘液分泌过多嗜酸性细胞肥大细胞抗原Th2 细胞血管扩张 新血管形成血浆渗出 水肿形成中性粒细胞粘 液 栓巨噬细胞/ 树突状细胞平滑肌收缩 肥大 / 增生胆碱能反射上皮脱落上皮纤维化感觉神经激活神经激活哮喘的气道炎症机制Source: Peter J. Barnes, MD343 4快反应时相慢反应时相哮喘患者的气道炎症哮喘患者非哮喘患者353 5哮喘患者的粘液栓（mucus plugs ）This cast of the bronchial tree is formed of inspissated mucus
12、 and was coughed up by a patient during an asthmatic attack. The outpouring of mucus from hypertrophied bronchial submucosal glands, the bronchoconstriction, and dehydration all contribute to the formation of mucus plugs that can block airways in asthmatic patients. 3 6哮喘的气道炎症正常人哮喘病人哮喘的病因 遗传因素 环境因素：
13、 变应原（尘螨、宠物花粉）呼吸道感染气候变化被动吸烟空气污染 运动 精神因素 药物 食物什么因素造成过敏？环境因素：很多物质都可能成为过敏性疾病的过敏原。而城市型污染物、压力等也会诱发过敏的发生。过过敏原种类类室内过敏原n尘螨，霉菌，动物上皮n食物过敏原 室外过敏原n花粉：树木、牧草、莠草，n职业性过敏原 n动物皮毛屑昆虫毒液n蜜蜂、黄蜂n蟑螂尘螨是世界性分布的最强烈的过敏原之 一 引起人类过敏的主要有屋尘螨粉尘螨 活螨、死螨、螨的蜕皮、躯体残片、排泄物（粪粒） 均有抗原性；主要引起的过敏性哮喘和变应性鼻炎。 中国儿童哮喘患者对尘螨过敏的高达80%以上临床症状 2岁，男孩，胡宝宝 咳喘1天呼吸
14、困难半天 G1P1 ，即往喘息过3次， 既往史：婴儿期湿疹明显，有晨起打喷 嚏、偶有夜间鼻塞。 家族史：母亲典型过敏性鼻炎临床症状 近半年，运动即咳嗽，活动受限，反复静脉激素+抗生素治疗可缓解。没有及时按哮喘控制性治疗。 入院时体征：面色苍白、口唇紫绀、呼吸急促66次/分，心率185次/分，精神差，萎靡，鼻煽，三凹征（+）诊 断 支气管哮喘（急性发作危重度） 呼吸衰竭 心功能不全 肺部感染临床症状临床症状儿童支气管哮喘诊断与防治指南，中华儿科杂志，2008，46（10）：745-753儿童支气管哮喘诊断与防治指南，中华儿科杂志，2008，46（10）：745-753 周文 女 6 岁 长丰人（
15、2013.8.20入院） 反复咳喘3月余，喘息呈发作性，夜间多见 曾经治疗：合肥两家大型医院，按哮喘正规治疗3月无效。 肺部体征：双相哮鸣音 n病例n病例 2急性发作期1吸入速效2受体激动剂：使用氧驱动(氧气流量6 8 Lmin)或空气压缩泵雾化吸入，第1小时可每20分钟1 次，以后根据病情每14小时重复吸入治疗。药物剂量：每 次吸入沙丁胺醇255 mg或特布他林(Terbutalin)510 mg。如无条件使用吸入型速效如受体激动剂，可使用肾上 腺素皮下注射，但应加强临床观察，预防心血管等不良反应 的发生。药物剂量：每次皮下注射1：1000肾上腺素001 mLkg，最大剂量不超过O3 ml。必要时可每20分钟1次， 但不可超过3次。急性发作期2糖皮质激素：全身应用糖皮质激素是治疗儿童重症哮喘发作的一线药物，早期 使用可以减轻疾病的严重度，给药后34 h即可显示明显的疗效： 静脉甲泼尼龙1-2 mg(kg.次)，q12h q8h；。药物剂量：口服泼尼松 l-2 mg,(kgd)。足量吸入性皮质激素（ICS）布地奈德悬液1 mg次，每68小时
