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1、*000496198702991*账户所有人姓名： 账户为 投保人结算账户 被保险人结算账户 投保人信用卡开户银行： 账号 1 账户所有人以本人真实姓名开立结算账户，并授权中国平安人寿保险股份有限公司（以下简称“本公司”）及其委托的收款银行从该结算账户中划扣投保人的保单所需交付的各期保险费，账户所有人同意该结算账户中所扣缴保险费优先于其他任何用途的支付。 2 在首期保险费采用转账支付的方式下，帐户所有人应在投保申请日后至收到保险合同或拒保、失效等通知前将足额保险费存至该结算帐户中，本公司将在上述期限内扣除首期保费，因帐户内余额不足或其他非本公司原因导致转账不成功，投保人应重新办理转账或现金支付
2、手续，未及时支付保险费将导致当次投保申请失败。当撤销/拒绝/延期投保并需退还预收保险费时，所有预收保险费无息退还帐户所有人。 3 在续期保险费采用转账支付的方式下，账户所有人应在保险费应交日前将足额保险费存至该结算账户中，本公司将在应交日后60天内（若遇节假日顺延）定期扣除当期保险费。如在应交日前未将保险费存入账户，投保人应在保单宽限期内通过其他方式交纳续期保险费。因账户内余额不足或其他非本公司原因导致转账不成功而引起的责任，概由投保人承担。采用转账支付后，若保单连续四期未通过该结算账户转账交纳续期保险费，本公司将停止对此账号扣款。 4 如果使用信用卡转账，投保人与信用卡持卡人须为同一人，并须
3、符合银行关于信用卡的使用规定，本公司不承担非本公司原因导致的信用卡方面问题而产生的任何费用，如为信用卡转账而产生的退费需按银行规定退回原信用卡账号。 5 本授权书为账户所有人对本公司从其所提供的账号中扣款的授权证明，不作为收取现金的凭据。本次同时投保共 1 单，第 1 单个人营销普通单个人营销普通单郭瑛郭瑛120015580212001558021206301010912063010109欧阳松欧阳松男男中国中国湖南湖南高中高中已婚已婚43038119891215199743038119891215199717417463.0063.0019891989121215152020涟钢大市场炒货店
4、涟钢大市场炒货店自用小客车司机自用小客车司机6240101624010113117588887131175888871311758888713117588887湖南省娄底市涟钢大市场湖南省娄底市涟钢大市场3838栋栋1 1单元单元201201417009417009湖南省娄底市涟钢大市场湖南省娄底市涟钢大市场3838栋栋1 1单元单元201201417009417009欧阳栋宇欧阳栋宇男男中国中国湖南湖南小学以下小学以下未婚未婚出生证出生证J430839224J43083922466667.007.0020102010050520200 0学龄前儿童学龄前儿童20999082099908131
5、17588887131175888871311758888713117588887湖南省娄底市涟钢大市场湖南省娄底市涟钢大市场3838栋栋1 1单元单元201201417009417009湖南省娄底市涟钢大市场湖南省娄底市涟钢大市场3838栋栋1 1单元单元201201417009417009法定法定法定法定法定法定法定法定法定法定法定法定法定法定法定法定欧阳松欧阳松 中国银行中国银行45635175040932148494563517504093214849共四页共四页, ,第一页第一页销售渠道业务员姓名业务员代码业务员部组暂收收据号保险合同号姓名 性别 国籍 户籍所在地 学历 婚姻状况证件
6、类型： 身份证 其它 证件号码 身高 厘米 体重 公斤出生日期 年 月 日 年龄 周岁 工作单位 职务 职业 职业代码手机 小灵通/市话通： 家庭电话： 办公电话： 首选回访电话 联系地址 邮编家庭地址 邮编E-m a i l 是被保险人： 本人 配偶 父母 子女 其他姓名 性别 国籍 户籍所在地 学历 婚姻状况证件类型： 身份证 其它 证件号码 身高 厘米 体重 公斤出生日期 年 月 日 年龄 周岁 工作单位 职务 职业 职业代码手机 小灵通/市话通： 家庭电话： 办公电话： 首选回访电话 联系地址 邮编家庭地址 邮编E-m a i l身故保险金受益人姓名 性别 出生日期 年 月 日 是被保
7、险人的证件类型 身份证 其它 证件号码 受益比例 受益顺序身故保险金受益人姓名 性别 出生日期 年 月 日 是被保险人的证件类型 身份证 其它 证件号码 受益比例 受益顺序投保人投保人被保险人及受益人被保险人及受益人转账授权转账授权提示提示：1 1、若身故保险金受益人超过两人若身故保险金受益人超过两人，您可在备注栏中按以上内容说明其他身故受益人信息并指定受益顺序和受益比例您可在备注栏中按以上内容说明其他身故受益人信息并指定受益顺序和受益比例，相同顺序的受益比例相同顺序的受益比例之和为 之和为100%100%；若未指定分配方式若未指定分配方式，则身故保险金由所有指定受益人平均分配则身故保险金由所
8、有指定受益人平均分配。满期满期/ /生存保险金受益人以条款约定为准生存保险金受益人以条款约定为准。2 2、为了维护您的权益为了维护您的权益，如果您的邮寄地址如果您的邮寄地址、电话等个人信息资料发生变化电话等个人信息资料发生变化，请拨打我公司服务热线请拨打我公司服务热线9551195511或到客户服务中心及时办理变更或到客户服务中心及时办理变更。(S)(S)本投保单标识为本投保单标识为：10099D51-FE2F9A-D43719-AC2351-D731C677D10099D51-FE2F9A-D43719-AC2351-D731C677DAntenna House XSL Formatter
9、(Evaluation) http:/投保险种基本保险金额/份数/档次保险期间交费年期期交/年交/趸交保险费投保对象期交趸交保险费合计：（大写） 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 （小写） 元追加保险费：（大写） 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 （小写） 元交费频次： 年交 趸交 其它 一年期主险一年期附加险自动申请续保： 是 否首期交费方式： 银行转账 自交 续期续保交费方式： 银行转账 自交续期保险费超过宽限期仍未交付时，选择保险费自动垫交： 是 否 （仅当保险合同有现金价值且允许自动垫交时适用）养老金领取年龄 岁，养老金领取方式：年领月领选择保单E服务：是 否 （若投保人勾选“是”，自助开
10、通并经确认后则成为该服务高级用户）选择电子函件： （若勾选，则本人同意用本人提供给贵公司的电子邮箱接收本人名下所有保单的批单、投连万能年报、分红通知等函件，若本人未提供电子邮箱，贵公司（及因服务必要而委托的第三方）可根据本人实际情况协助本人开通电子邮箱接收上述函件，贵公司无需为本人寄送此类函件的纸制文档。）目前被保险人是否享有社会医疗保险或公费医疗保障： 是 否选择电子保单服务： （若勾选，保险合同及保全变更批单以数据电文的形式展现在我司官方网站上,不再递送纸质合同。）生生 存存 金金 领领 取取生存保险金领取方式：（转账领取账户为本次 投保付费账户） 累积生息 自动抵交保险费 转账领取投投
11、资资 连连 接接 保保 险险 填填 写写投资账户名称账户代码可投资期交保险费的 账户分配比例可投资追加保险费的账 户分配比例平安发展投资账户0001 % %平安基金投资账户0003 % %分分 红红 保保 险险红利选择方式 累积生息抵交保险费购买交清增额保险如选择抵交保险方式，而抵交时的红利不足以抵交合同主险，附加险当时应交保险费合计时，投保人应补足差额，以保证合同有效。平安精选权益投资账户0008 % %平安货币投资账户0009 % %注：请您在选择账户和确定分配比例前仔细阅读产品说明中的“投资账户说 明”。询询 问问 事事 项项投保人投保人被保险人被保险人 是 否是 否01 您是否目前吸烟
12、或曾经吸烟？若“是”，请告知每日吸烟量和吸烟年限。您是否已戒烟，若“是”，请在说明栏中告知戒烟时间及戒烟原因。 支/天 年 支/天 年 02 您是否目前饮酒或曾经饮酒？若“是”，请告知每周饮酒量和饮酒年限。酒的种类有：啤酒 葡萄酒 黄酒 白酒或洋酒等。您是否现已停止饮酒，若“是”，请在说明栏中告知时间及原因。 种类：两/周 年 种类：两/周 年 03 您目前或过去一年内是否去医院进行过门诊的检查、服药、手术或其他治疗？ 04 您过去三年内是否曾有医学检查（包括健康体检）结果异常？ 05 您过去五年内是否曾住院检查或治疗（包括入住疗养院、康复医院等医疗机构）？ 06 您是否目前或过去一年内曾有过
13、下列症候？反复头痛或眩晕、晕厥、咯血、胸痛、呼吸困难、呕血、黄疸、便血、听力下降、耳鸣、复视、视力明显下降、原因不明皮肤和粘膜及牙龈出血、原因不明的发热、体重下降超过5公斤、原因不明的肌肉萎缩、原因不明的包块或肿物、身体的其他感觉异常或活动障碍？ 投保事项投保事项健康告知健康告知( (如保险条款中涉及对投保人承担保险责任事项如保险条款中涉及对投保人承担保险责任事项、投保人栏必须填写投保人栏必须填写) )主主险险附附加加险险鑫利鑫利 （936936）30000.0030000.00元元至至8080岁岁2020年年3405.003405.00被保险人本人被保险人本人附加意外附加意外0808 （518518）20000.0020000.00元元一年期一年期一年期一年期28.0028.00被保险人本人被保险人本人意外医疗意外医疗B B （528528）10000.0010000.00元元一年期一年期一年期一年
