前列腺癌根治术术后尿失禁治疗进展

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1、66前列腺癌根治术（RP）是治疗早期前列腺癌最 有效的方法，而尿失禁则是前列腺癌根治术后十分 棘手的并发症。据文献报道术后尿失禁的发病率达到 0.8%87%，差距如此巨大是由于尿失禁的定义以及 手术技术的不同引起的1。其中超过90%患者术后一 年能够达到控尿，仍受尿失禁困扰的约占5%2。尿 失禁现常用的评估方法包括尿垫试验、尿失禁调查 问卷等。前列腺癌根治术术后尿失禁的机制目前多 认为是因为尿道括约肌损伤以及逼尿肌异常等因素 引起3。临床上目前对于前列腺癌术后尿失禁有多种 治疗方法，现综述如下。 一、人工尿道括约肌（AUS） 人工尿道括约肌仍被认为是治疗前列腺癌根治 术后尿失禁（PPI）的金标

2、准，目前任何一种治疗方 法在尿控成功率方面都不能与其相提并论4。 现在临床上应用较多的为AUS800型号，它主要 由袖套、储液囊及控制泵3部分组成，以模拟人体括 约肌。一般手术采取双切口，经会阴切口将袖套放置 在尿道球部，后由经下腹部切口将储水囊放置在耻骨 后隙或腹腔内，将控制泵置入阴囊，术后6周不可使 用，以利于切口在没有尿道外压力的情况下愈合。 AUS的研究应用较多， Lai等报道了116例前列 腺癌根治术后尿失禁患者植入AUS，平均尿垫使用 由每天5.2块下降到1块5；Kim等对124例（PPI患者 占103例）植入AUS进行了研究，结果显示AUS能使 27.1%的患者不使用尿垫，52.

3、0%的患者每天只用一 块尿垫，有效率超过75%，随访（平均6.8年）的结果 还表明AUS的远期疗效亦十分显著6。但是，AUS的 应用也有很多局限之处，除了费用昂贵之外，还有多 项并发症，主要包括感染、侵蚀、尿道萎缩、机械故 障等。感染的原因主要是外源性器材植入或者手术部 位细菌带入引起。AUS的袖套对尿道的压迫可引起局 部尿道缺血，部分患者表现为尿道萎缩，严重可引起 侵蚀。此外， 有研究表明受过放疗的患者感染和侵 蚀的发生率更高，但Sathianathen等通过对77例患者 的研究未发现放疗患者感染和侵蚀发生率高，另外， 各项研究都指出前列腺根治术联合放疗的患者行AUS前列腺癌根治术术后尿失禁

4、治疗进展陶 晶 综述 孙忠全 审校复旦大学附属华东医院泌尿外科（上海 200040）植入术亦有较好的疗效5-7。器械故障则与AUS的材 料及长期使用有关。上述并发症常常导致AUS的移 除或校正，这一发生率可达30%5, 6, 8。尽管如此，如 果这些患者再次植入AUS，虽然再次发生感染和侵 蚀的可能性比初次植入高，但仍有可能获得好的治 疗效果8。为了减少并发症，AUS的构造和手术技巧 仍在不断优化，临床上窄背袖套、双袖套的AUS应用 正逐渐得到推广，此外诸如ZSI375等新型AUS临床应 用也不断有报道。 AUS在欧美国家应用较多，国内的数据则较 少。廖利民等曾有15例（其中前列腺根治术后6例

5、） 植入AUS治疗的报道，患者亦获得较好的尿控9。 二、男性吊带 尿道悬吊术在治疗女性尿失禁方面有很好的疗 效，同时在男性前列腺癌根治术后尿失禁方面的应用 也获得了迅速发展。与AUS相比，吊带治疗有价格较 低、损伤小，且能保持正常生理排尿而不需控制泵干 预等优点。吊带对于前列腺癌根治术后尿失禁疗效可 靠。Cerruto等统计MEDLINE数据库的160篇文献的 结果显示，男性吊带治疗前列腺癌根治术后尿失禁， 平均随访15个月的尿控率为77.4%10，Stern等对64例 球部吊带悬吊术患者平均随访4年的结果显示有效率 为42%11，远期效果亦可观。有鉴于此，目前临床上 对吊带的研究越来越多，各

6、种新型吊带不断问世。然 而吊带作为外源性植入器械，亦不可避免有各种并发 症，目前临床报道的常见并发症包括感染、尿道侵 蚀、会阴部疼痛、尿潴留等。吊带的治疗效果与吊带 的材料密切相关，临床上应用的材料包括自体材料如 自体筋膜，生物材料如猪真皮胶原，合成材料如聚丙 烯网片等。自体材料虽然不发生排斥，但悬吊的力量 往往有所欠缺12。Dikranian等以猪真皮胶原吊带和硅 酮吊带治疗前列腺癌根治术后尿失禁患者，随访一年 发现前者治愈率为56%，而后者为87%，表明合成材 料在吊带应用方面有广阔前景13。另外，不同类型的 吊带在治疗效果及并发症方面也有所差异。目前临床 上常用的男性吊带主要包括三类：骨

7、锚定吊带、可调 控吊带以及尿道后经闭孔吊带，分别简介如下。综 述67（一）骨锚定吊带 这一类型吊带目前以Invance吊带应用最广泛。 它是美国卫生系统推出的一种非调控性吊带，通过会 阴切口将硅酮聚酯材料的吊带放置在球部尿道达到 挤压尿道从而达到改善控尿的目的，其特点是通过钛 螺钉固定在双侧耻骨支14。Fassi-Fehri等应用Invance 吊带治疗50例男性尿失禁患者（PPI患者占33例）显 示总体有效率为74.5%，该研究中有6例出现会阴部 疼痛，6例拔除导尿管后出现急性尿潴留，3例发生感 染。此外该研究还显示重度尿失禁和有放疗病史的患 者疗效欠佳15。需要指出的是，感染和侵蚀是最为严

8、 重的并发症，常常需要移除吊带。此外，部分研究中 有术后耻骨炎的报道。Carmel等对45例植入Invance 吊带患者平均随访3年，结果显示成功率达到76%， 说明该吊带有较好的远期疗效16。 （二）可调控吊带 目前报道较多的包括Argus吊带及Remeex系统。 以Argus吊带为例，它包括一个硅酮泡沫垫对尿道球 部施加轻微压力，同时两条由圆锥形元件构成的柱 条，其一端与硅酮垫相接，一端位于皮下垫圈，通过 垫圈调节获得合适的压力，这也是可调控吊带的优势 所在。Hbner等对于101例病例（PPI患者占87例）平 均随访2.2年，79.2%的患者尿垫测试小于1g（被认为 是有效），其中39例

9、需调整吊带，平均调整时间为术 后104.3天，10例需放松吊带，29例需加紧吊带。16 例由于尿道侵蚀或感染需移除吊带，此外有5例术中 出现膀胱穿孔17。（三）尿道后经闭孔吊带 这类吊带以Advance吊带为代表，与以上两类吊 带治疗原理有所不同。以上所述的都是直接通过对尿 道施压而改善尿控，而Advance吊带则是通过使前列 腺癌根治术后的后尿道及括约肌区域提升到术前的位 置而起效，由此，使用Advance必须保证残留的尿道 括约肌有足够的功能。根据文献报道，Advance吊带 的有效率能达到75%，由于并非直接压迫尿道，严重 的尿道侵蚀等并发症十分罕见，但尿潴留及会阴部疼 痛则并不少见，相

10、关报道尿潴留发生率可达15%，术 后感染的病例也有报道18, 19。 三、ProACT系统 ProACT（Adjustable Continence Therapy）是一 种当前研究较多的可调尿控治疗系统。它有两个球囊 放置在膀胱颈两侧对尿道施加压力，同时两个球囊分 别有钛接入口连在同侧阴囊，可通过接入口增减液体 达到调整压力14。Kocjancic等对64例（57例耻骨后前列腺癌根治术后）男性压力性尿失禁应用ProACT 系统治疗，随访满一年平均尿垫使用由每天5.2块下 降至每天1.54块，67%的患者无需再使用尿垫，超过 80%的患者认为症状改善较多，95%的患者术后调 整过压力，随访期内

11、平均需调整3次，同时并发症较 多，共11例需移除双侧或单侧气囊，其中5例因为尿 道侵蚀，2例由于感染，2例发生移位，剩下2例由机 械故障导致。该研究同时指出有放疗史患者与无放疗 史相比，并发症高且疗效相对差20。Crivellaro等曾将 ProACT系统与男性骨锚定吊带作比较，结果显示两 者总体疗效及患者满意度相差不大，但是ProACT系 统手术时间短21。ProACT系统的另一优势在于可以 始终不通过手术而进行调节，这是AUS及一般吊带所 不具备的20。 四、经尿道注射填充剂 经尿道注射填充剂治疗前列腺癌根治术后尿 失禁已有近半个世纪的历史，其作用机制是通过顺 行或逆行在尿道黏膜下注射填充

12、物以增加尿道壁容 积进而增加尿道阻力。该方法的优势在于创伤小， 并发症少，且能在门诊进行，但总体成功率低，往 往需要多次注射。目前临床上填充物包括胶原、合 成材料等多种物质。Westney等回顾性分析了322例 （前列腺癌308例）尿道注射胶原治疗尿失禁，结果 显示总体上最大尿控改善率达44.5%，平均可持续6 个月，且总体上需要34次注射达到最佳效果。其中 17%患者完全获得正常控尿，有效期平均持续11.1个 月，8例因局麻出现血管神经反应，11例术后出现尿 潴留22。Imamoglu等对AUS和尿道注射治疗行对照研究，结果显示尿道注射治疗对轻度尿失禁患者有 效率为80%，而对重度尿失禁效果

13、则降至23.1%，而 AUS对两者都有较好的疗效，提示尿道注射治疗更 适合轻度尿失禁患者23。Onur等将尿道注射胶原治 疗和骨锚定吊带比较，前者成功率为30%，而后者的 成功率高达76%24。 五、干细胞治疗 Mitterberger等报道了利用成肌细胞和成纤维细 胞治疗63例前列腺癌根治术后尿失禁患者，随访一年 结果41例达到控尿，17例明显改善，该研究认为干细 胞治疗能够恢复尿道正常形态学以及尿道括约肌功 能，并且不造成下尿道梗阻25。Gerullis等经尿道注 射肌分化细胞治疗222例医源性括约肌损伤致尿失禁 患者，52%对该治疗产生反应，主要并发症（总体发 生率12%）包括感染、出血

14、、会阴疼痛等26。当前，总体上对干细胞治疗的研究报道还偏少，部分机制还68未完全阐释，但是，该治疗方法有较好的研究前景。 未来或许细胞学治疗在前列腺癌术后尿失禁甚至是尿 道其他疾病治疗方面都会取得令人惊喜的成果。 六、保守治疗 由于超过90%的患者在术后1年能够基本达到控 尿，故而手术治疗多针对术后1年仍存在尿失禁的患 者。对于术后早期出现尿失禁的患者，可采取保守治 疗，主要包括盆底肌功能锻炼、生物反馈治疗、电刺 激、生活方式干预以及药物治疗等。 盆底肌功能锻炼是最常用的一种保守治疗方 法。多项研究表明，它能使患者缩短获得正常尿控的 时间，并主张术后早期行盆底肌锻炼。Filocamo等对 30

15、0例行耻骨后前列腺癌根治术尿失禁患者行随机对 照研究，结果显示早期行盆底肌锻炼组术后1个月、 6个月的正常控尿患者分别为19%和94.6%，而对照组 仅为8%和65%，但是两组术后1年的尿控率的差异则 无统计学意义，提示它并不降低术后1年尿失禁的发 生率27。目前临床上多主张术前进行盆底肌功能锻炼 Centemero等对118例患者行随机对照研究，结果术前 术后连续进行盆底锻炼的患者术后1个月及3个月的 尿控率分别为44.1%和59.3%，而仅术后行盆底肌锻 炼的患者术后1个月及3个月的尿控率分别为20.3%和 37.3%，提示术前的功能锻炼亦有助于缩短获得正常 控尿的时间28。 部分学者建议

16、盆底肌锻炼联合生物反馈治疗。 但是，该治疗方法目前仍存在争议，而且由于需要利 用肌电图等特殊设备，价格较昂贵。Mariotti等对60例前列腺癌根治术后尿失禁患者行随机对照研究，结 果提示生物反馈联合电刺激盆底肌的生理治疗对控尿 的恢复有重要影响29，但Goode等的研究则认为生物 反馈和电刺激对尿失禁并没有明显影响30。因此，对 于联合生物反馈治疗仍需更多的研究明确它们是否有 利于早期尿控的恢复。 生活方式干预是通过调节排尿时间、减少液体 和膀胱刺激物质的摄入等措施以改善尿失禁症状，当 前尚缺乏客观临床数据统计研究14。 药物治疗对于逼尿肌异常的PPI患者有较好 的效果。逼尿肌异常的患者多伴膀胱过度活动症 （OAB）症状，而抗毒蕈碱药物已被临床证实有很 好的疗效。对于括约肌损伤引起的压力性尿失禁， 目前研究较多的药物是度洛西汀。Collado等对68例 前列腺癌根治术后随访超过一年的压力性尿失禁患 者行度洛西汀治疗，超过74%的