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1、大连医科大学硕士学位论文下颈椎损伤的早期诊断与治疗姓名：向阳申请学位级别：硕士专业：外科学指导教师：李靖年20080601独创性声明本人声明所呈交的学位论文是本人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果。据我所知，除了文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含其他人已经发表或撰写过的研究成果，也不包含为获得大连医科大学或其他教育机构的学位或证书而使用过的材料。与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明确的说明并表示谢意。学位论文作者签名：即矽；i签字日期：三坐年旦月坐日学位论文版权使用授权书本学位论文作者及指导教师完全了解大连医科大学有关保留、使用学位论文的规定，同意大连医
2、科大学保留并向国家有关部门或机构送交学位论文的复印件和电子版，允许论文被查阅和借阅。本人授权大连医科大学可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或扫描等复制手段保存、汇编学位论文。薹喜耋嘉蓁耋! 一指导教师签名：刍：! ! 蛰 签字日期：丝丛年月竺日下颈椎损伤的早期诊断与治疗硕士研究生：指导教师：专业名称：向阳 李靖年教授 外科学摘要背景：下颈椎是指颈3 7 椎节，下颈椎骨折或骨折脱位在颈椎损伤中较为常见，以青壮年居多，随着工业交通运输和体育事业的发展，青少年和老年人颈椎损伤也日益增多。颈椎损伤的病因取决于伤者在受到外力作用的瞬间的体位，姿势以及外力的性质，方
3、式和作用时限。对于稳定型损伤以保守治疗为主，通常采取牵引或支具、石膏固定。而不稳定的损伤，特别是下颈椎骨折脱位，脊椎排列异常，可合并骨折，常伴有不同程度的脊髓损伤，甚至危及生命。颈椎骨折脱位治疗的目的在于保护脊髓、减轻或防止继发损害、恢复颈椎序列，从而保持颈椎的长期稳定性。下颈椎骨折脱位治疗应以尽快恢复颈椎正常序列、彻底减压、恢复椎间高度和生理曲度及重建颈椎即刻稳定性为基本原则，早期解除脊髓压迫是治疗关键。目的：通过对病例回顾性分析，来探讨下颈椎损伤的早期诊断和治疗方法。方法：本研究总结大连医科大学附属二院骨科2 0 0 3 年lO 月2 0 0 7年4 月成人下颈椎骨折及骨折脱位有随访者共3
4、 0 例，男2 2 例，女8 例。年龄l9 5 7 岁，平均2 8 8 岁；损伤原因：高处坠落致伤1 4 例，交通事故致伤l2 例，重物砸伤2 例，其他2 例。损伤部位：C 3 骨折1 例，C 4 骨折2 例，C 5 骨折3 例，C 6 骨折4 例，C 5 、C 6 同时骨折1 例，C 4 骨折伴脱位4 例，C 5 骨折脱位7 例，C 6 骨折脱位5 ，C 7 骨折脱位4 例。根据A l l e n 下颈椎损伤机制分类：屈曲压缩型2 0 例；垂直压缩5 例；伸展压缩型2 例，牵张暴力3 例。随访时间为3 个月2 4 个月，平均l8 个月。脊髓损伤的神经功能评定采用F r a n k e l 分
5、级标准：A 级3 例，B 级8例，C 级1 0 例，D 级9 例。1 6 例有椎间盘损伤。四肢全瘫1l 例，不全瘫19 例。所有病例分为2 组，A 组l8 例为早期手术治疗( 2 4 小时内) ，B 组1 2 例为择期手术( 伤后5 天3 个月) ，其中3 例为颈椎骨折脱位合并颅脑损伤，3 例腹部损伤，2 例胸部损伤，7 例为颈椎骨折脱位保守治疗后出现颈椎不稳。结果：所有椎体脱位得到复位，重建颈椎稳定性，3 例F r a n k e lA 级患者中神经功能1 例恢复至B 级，其余2 例无恢复，B 级、C 、D 级2 7 例F r a n k e l分别改善l 2 级。术后两组神经功能评分比较，
6、结果予以组间t 检验：A 、B 两组术后较术前均有改善( P 1 1 。贾连顺【lo 】总结A l i e n 、w h i t e 等分类方法，结合脊髓损伤情况对颈椎损伤进行较为全面的评定，评定方法见下表3 。结果评定方法：积分小于5 分为稳定性损伤；积分大于5 分者为不稳定型损伤；损伤早期属稳定型，在观察过程中积分不断增加，超过5 分则视为稳定型转变为不稳定型。表3脊髓损伤评分方法评定内容评分评定内容评分前结构破坏或功能丧失2牵拉试验阳性2后结构破坏或功能丧失2脊髓损伤2矢状面相对移位( 水平) 3 5 m m2神经损伤l矢状面相对旋转移位 l l 。2椎间隙异常变窄l估计负重损害l二、下
7、颈椎损伤的诊断：颈椎损伤早期快速准确的诊断对治疗、预后都具有非常重要的临床意义。对颈部外伤后出现四肢运动感觉或括约肌功能障碍或既往有颈椎病史外伤后加重或颈部活动障碍者，分析其受伤机制，有重点的全身检查和仔细进行神经系统检查，判断出损伤是否存在、损伤程度及稳定程度，应常规摄片、C T 检查。在急性颈椎损伤中，C T 能安全快捷地对骨折脱位、外伤性椎管狭窄等做出全面准确的诊断、对损伤的稳定性做出全面的判断】。必要时可行M R I 检查。三、下颈椎损伤的治疗颈椎骨折脱位的治疗目的：下颈椎骨折及脱位必然导致颈椎排列异常，稳定性遭到严重破坏，同时大多合并椎间盘损伤或突出，造成颈椎椎间高度及生理曲度不同程
8、度丧失，影响脊髓功能甚至危及病人生命。因此，治疗的目的就是在于保护脊髓，减轻或防止继发性损害，恢复颈椎序列，为脊髓神经损伤提供康复的条件，并维持颈椎的长期稳定性1 2 J 。( 二) 治疗方案的选择：1 保守治疗：( 1 ) 对各种类型的稳定型骨折可分别采用卧床休息、G l i s s o n 枕颌带牵引、头颈支具、石膏固定及功能锻炼等方法治疗。单纯椎体压缩骨折通常采用头颈中立位行枕颌带牵引，重量2 3 k g ，维持3 周后改颈胸石膏或枕颈石膏或支具固定，待2 3 个月后骨、韧带组织愈合后方可拆除。而单纯棘突或横突骨折不必牵引，可直接使用头颈支具或石膏固定，维持其稳定性。( 2 ) 对于下颈
9、椎不稳定型的损伤根据伤情综合分析可采用颅骨牵引，牵引的重量则要根据年龄、体型、和体重酌情考虑。牵引过程中密切观察病人全身情况及神经系统改变，一旦出现呼吸困难或神经症状、体征加重则应终止牵引复位。一经复位，牵引重量逐渐减至3 4 k g ，维持3周3 个月。若2 4 小时内早期复位失败则立即手术治疗。随着影像学的发展及M R I 的应用，颈椎骨折脱位合并椎间盘损伤的诊断率提高，闭合牵弓l 复位是否会引起颈髓的继发行损伤越来越受关注，在很长一段时间内以牵引及外固定为主的保守治疗广泛应用于临床并认为有较好的效果，然而，保守治疗不可能使脊髓损伤有实质性改善，反而可能因重复微创阻碍神经功能恢复。此外，外
10、固定治疗固定不够切实，即使是被认为最佳的颈部外固定装置H a L o 背心也无法避免后期发生的颈椎畸形及颈后韧带松弛。随着对颈椎的生物力学和损伤机制研究的深入，以及手术设计、材料、技术的改进，手术治疗显示了它的优越性。2 手术治疗( 1 ) 最佳的手术方案：手术创伤小，操作相对安全，有利于降低或避免神经损伤的机会i 能达到神经或脊髓充分的减压；便于行牢固的内固定，术后可免除笨重的外固定，允许早期下床活动。依上而言，手术指征应为：颈椎不稳定；骨折和脱位经保守治疗未能复位；神经或脊髓受压。在颈椎损伤中，采用保守治疗易发生晚期不稳定，可高达4 2 【1 2 1 。骨性愈合最低时限需6 周，韧带损伤需
11、l2 周，所以保守治疗外固定的最低时限需6 12 周。若在伤后2 3 个月仍存在不稳定时，必须及时行手术内固定。脱位本身就是不稳定的范畴，即使保守复位成功，仍应考虑行内固定治疗。手术固定的入路取决于局部损伤生物力学1 2特性，常常是手术入路与原发损伤部位相一致，即颈椎前部损伤采用前人路，后部损伤行后入路，前后部联合损伤行前后路联合手术。术前详细分析局部损伤部位和特点，多可提示手术入路和固定方法【1 3 1 。( 2 ) 手术时机的选择当伴有神经损伤时，手术时机仍有争议。但随着影像学的发展对颈椎损伤认识的深入，以牵引和外固定为主的保守治疗方法已逐渐被临床实践所否认，是否行急症或早期手术，对不全损
12、伤来说，多主张宜早不宜晚，早期复位是对脊髓最好和最有效的减压，应尽快进行复位。近年来的资料表明，早期手术，可降低并发症和住院日，有利于神经功能的恢复，便于术后护理和康复。K a k u l a s 1 4 l 认为，在脊髓伤后6 h ，灰质中神经细胞就开始退变、坏死，2 4h 白质也坏死，而继发损伤是组织细胞对创伤发生的系列反应，包括出血、水肿、微循环障碍，还包括创伤发生的生化分子水平的反应，如：钙通道改变、自由基蓄积、神经递质内源性阿片增加、细胞凋亡加快、一氧化氮及兴奋性氨基酸增加等。因此，颈椎骨折脱位手术选择的时间非常重要。从临床疗效看，脊髓功能的恢复和改善除与脊髓损伤程度有关外，其关键还
13、在于彻底减压，去除脊髓的致压因素，因此应尽可能早地手术减压、稳定颈椎。A c b t 等【l5 】认为，伤后数小时内如果不可能进行手术，应尽快进行手法复位，结果表明，6小时内复位优于6 小时后复位者。M i r z a 等 I S l 的临床研究结果表明：7 2小时内手术者( 平均1 8 天) 比7 2 小时后手术者( 平均1 4 1 天) 住监护室的时间短( 前者平均21 9 天，后者平均3 6 8 天) ，术后并发症，前者1 2 7 ，后者2 4 7 ，F r a n k c l 指数，前者恢复1 9 3 7 级，后者为l 2 1 级。因而，主张早期行手术治疗。保守治疗早期不能实质性地改善
14、脊髓功能，固定也不够切实，晚期脊柱畸形发生率高。早期手术治疗应该达到下列目的【1 7 1 ：从前路或后路两个方向取除对脊髓的压迫物，恢复椎管容积，防止早期脊髓继发性损害；早期恢复椎体稳定性，减少患者因长期卧床引起的并发症；对不稳定节段早期固定，防止后期的颈椎不稳和晚期继发性脊髓损害；使用内固定者达到更精确复位和牢固固定，从而减少畸形。具体术式的选择，应根据脊髓受压位置，创伤类型等因素具体分析，而不应拘泥于单纯的前路或后路一种方式由于下颈椎脊髓损伤的脊髓压迫常来自前方，因此前路椎体减压十植骨融合术已广泛运用于下颈椎损伤。( 3 ) 手术方法：1 ) 前路手术：前路手术的适应症包括【l8 】前中柱
15、损伤：累及椎体和椎间盘的损伤，包括椎体的压缩、粉碎性骨折，泪滴状骨折，前纵韧带，前方纤维环和椎间盘完全破裂( 过伸性损伤) ；后结构断裂伴有椎间盘突出，椎体后缘骨赘或骨折者：无骨折和不稳的颈椎损伤，发现有椎间盘突出伴有神经损伤者；三柱损伤颈椎严重不稳者。前路钢板内固定技术的发展，更扩大了前路手术的适应证，使得原来属于禁忌的后结构不稳也纳入前路手术范围。同时也减少了单纯植骨融合术后颈椎畸形的发生率。前路手术目的在于【”】：切除脊髓前方致压物，达到减压目的；纠正颈椎后凸畸形；植骨维持前柱高度；维持颈椎稳定性。确定前路手术方案时应注意：单纯骨性损伤，因骨性愈合好，其稳定性较好，可行保守治疗；单纯韧带
16、性损伤，因韧带愈合性差，易发生不稳定和脱位复发，应行手术治疗；前后路均有不稳定时，应同时或择期行后路稳定性手术，以防止发生固定松动、植骨块脱落以及颈椎晚期发性畸形。2 ) 后路手术：颈椎后路手术随着颈前路手术适应症的增宽，后路手术的特殊适应症仅限于单侧或双侧小关节脱位或骨折脱位，急性期未行固定或复位失败，以及关节突分离性骨折，颈椎严重不稳者。后路内固定的方法包括：棘突间钢丝内固定术，可加用两侧棘突旁、椎板和关节上植骨术。侧快钢板螺丝钉固定术，有A O 钢板和M a g e r l 椎板钩钢板等，一般均采用M a g e r l 技术1 2 0 1 进钉，同时可采用关节间和棘突间植骨术。颈椎椎弓根钉内固定系统，项良碧等人对4 1 例颈椎骨折脱位的患者行颈椎椎弓根钉治疗，其适应症为：无前方压迫的骨折脱位。后路手术不但简单而且植骨方便并且融合节段较少；伴有双侧小关节铰锁且术前牵引无效的骨折脱位。后路手术要较前路手术更有助于小关节的解锁和脱位椎体的复位；
