中国高血压防治指南(试行本)——高血

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1、 诊断与治疗方案中国高血压防治指南(试行本) 高血压的药物治疗中国高血压防治指南起草委员会51414 一线用药 降压药的选择主要取决于药物对患者的降压效果和不良 反应。对每个具体患者来说,能有效控制血压并适宜长期治疗 的药物就是合理的选择。在选择过程中,还应该考虑患者靶器 官受损情况和有无糖尿病、 血脂、 尿酸等代谢异常,以及降压药 与其它使用药物之间的相互作用。另外影响降压药选择的重 要因素是患者的经济承受能力和药物的供应状况,就目前我国 的医疗经济现状和较低的治疗率而言,尽可能在一般高血压患 者中推荐使用价廉的降压药物,首先提高治疗率,然后在此基 础上逐步提高控制率。 根据已有的国内外临床

2、试验和有关研究证据,从提高降压 疗效、 减少并发症、 改善生活质量的角度,在我国通过降压治疗 尤其大幅度地降低脑卒中的发病率与死亡率,临床医师可以根 据具体患者的病情首先选择利尿剂、 2阻滞剂、 钙拮抗剂、 血管 紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素 受体(AT1)拮抗剂,或者 由上述药物组成的固定剂量复方降压制剂。5141411 利尿剂 利尿剂主要用于轻中度高血压,尤其 在老年高血压或并发心力衰竭者,但痛风患者禁用,糖尿病和 高脂血症患者慎用。小剂量可以避免低血钾、 糖耐量降低和心 律失常等不良反应。药物可选择使用双氢氯噻嗪(Hydro2chlorothizide)1215 mg ,每日12次;吲

3、哒帕胺( Indapamide)1125215 mg ,每日1次。呋噻米(Furosemide)仅用于并发肾 功能衰竭时。5141412 2阻滞剂 2阻滞剂主要用于轻中度高血压,尤 其在静息时心率较快( 80次/分)的中青年患者或合并心绞痛 时。心脏传导阻滞、 哮喘、 慢性阻塞性肺病与周围血管病患者 禁用。胰岛素依赖性糖尿病患者慎用。可选择使用美托洛尔 (Metoprolol)50 mg ,每日12次;阿替洛尔(Atenolol)25 mg ,每日12次;比索洛尔(Bisoprolol) 2155 mg ,每日1次;倍他洛 尔(Betaxolol)510 mg ,每日1次。 2阻滞剂可用于心衰

4、,但用 法与降压完全不同,应加注意。5141413 钙拮抗剂 钙拮抗剂可用于各种程度的高血 压,尤其在老年高血压或合并稳定型心绞痛时。心脏传导阻滞 和心力衰竭患者禁用非二氢吡啶类钙拮抗剂。不稳定性心绞 痛和急性心肌梗死时禁用速效二氢吡啶类钙拮抗剂。优先选 择使用长效制剂,例如非洛地平(Felodipine)缓释片510 mg , 每日1次;硝苯地平(Nifedipine)控释片30 mg ,每日1次;氨氯 地平(Amlodipine) 510 mg ,每日1次;拉西地平(Lacidipine)46 mg ,每日1次;维拉帕米( Verapamil)缓 释 片120240 mg ,每日1次。一般

5、情况下也可使用硝苯地平或尼群地平 普通片10 mg ,每日23次。慎用硝苯地平速效胶囊。5141414 血管紧张素转换酶抑制剂 血管紧张素转换酶 抑制剂主要用于高血压合并糖尿病,或者并发心脏功能不全、肾脏损害有蛋白尿的患者。妊娠和肾动脉狭窄、 肾功能衰竭 (血肌酐 265mol/L或3 mg/ dL)患者禁用。可以选择使用以下制剂:卡托普利(Captopril) 121525 mg ,每日23次;依那 普利( Enalapril) 1020 mg ,每日12次;培哚普利(Perindo2pril) 48 mg ,每日1次;西拉普利(Cilazapril)2155 mg ,每日1 次;苯那普利(

6、Benazepril) 1020 mg ,每日1次;雷米普利 (Ramipril) 2155 mg ,每日1次;赖诺普利(Lisinopril) 2040 mg ,每日1次。5141415 血管紧张素 受体拮抗剂 血管紧张素 受体(AT1)拮抗剂,例如氯沙坦(Losartan)50100 mg ,每日1次,缬 沙坦(Valsartan) 80160 mg ,每日1次。适用和禁用对象与ACE2I相同,目前主要用于ACE2I治疗后发生干咳的患者。51415 降压药的联合应用 近年来研究认为,为了最大程度取得治疗高血压的疗效, 就要求更大程度地降低血压,而做到这一点单药治疗常力不能 及,或是剂量增大

7、而易出现不良反应。国际大规模临床试验证 明,合并用药有其需要和价值。合并用药可以用两种或多种降 压药,每种药物的剂量不大,药物的治疗作用应有协同或至少 相加的作用,其不良作用可以相互抵消或至少不重叠或相加。 合并用药时所用的药物种数不宜过多,过多则可有复杂的药物 相互作用。因此,药物的配伍应有其药理学基础。现今认为比 较合理的配伍为:11ACE2I(或血管紧张素 受体拮抗剂)与利 尿药;21 钙拮抗剂与 2阻滞剂;31ACE2I与钙拮抗剂;41 利尿 药与 2阻滞剂。51 2阻滞剂与 2阻滞剂。合理的配方还应考虑 到各药作用时间的一致性。合并用药可以采用各药的按需剂 量配比,其优点是易根据临床

8、调整品种和剂量,另一种是采用 固定配比的复方,其优点是方便,有利于提高病人的顺从性。1959年以来我国自行研制生产了多种复方制剂,如复方降压 片、 降压静、 降压0号等等,多采纳六七十年代阶梯治疗药物, 以利血平、 血压达静、 双氢克尿噻为核心。因其降压有一定效 果,服用方便且价格低廉,在各医疗单位,尤其人群防治中已广 泛应用多年,面对八十年代以来新药的不断涌现,我国对新的 复方降压药亟待加以研究以适应新形势的需要。51416 其他药物治疗 治疗的目标是减少总的心血管病危险性。治疗高血压病 人的其他危险因素和存在的临床疾病也同样重要。因此,如有 糖尿病,高胆固醇血症、 冠心病、 脑血管病或肾脏

9、疾病合并存在 时,经治医师应请有关专科检查,或者对上述疾病制订适宜的 生活方式和药物治疗。5141611 抗血小板治疗 阿司匹林或其他抗血小板药物的应用已被证明可减少冠 心病和脑血管病人的致死性和非致死性冠心病事件、 脑卒中和 心血管病死亡的危险。根据HOT研究,如果血压已得到严格19中国循环杂志2002年4月 第17卷 第2期(总第114期) 1995-2004 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.的控制,或者是高危冠心病的高血压病人,且没有胃肠道和其 他部位出血危险,可推荐较小剂量的阿司匹林治疗。5141

10、612 伴脂质代谢紊乱,调理血脂质 脂质代谢紊乱常与高血压伴随,并使高血压危险性增加, 总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平增加,伴随冠心病和缺血 性脑卒中的危险。对伴脂质代谢紊乱患者,应加以重视并积极 治疗。 改善生活方式应是首要者:减少饱和脂肪酸、 胆固醇、 食 盐、 酒精摄入、 减轻体重、 加强身体锻炼。避免使用可影响血脂 的降压药。大剂量的利尿剂(噻嗪类和袢利尿剂)至少在短期 内可升高血清胆固醇和甘油三酯,小剂量的利尿剂则可避免这 类影响。 2阻滞剂能一过性增高甘油三酯,并降低高密度脂蛋 白胆固醇,但仍显示出能减少猝死和总死亡率,以及防止心肌 梗死再发的作用。影响血脂比较小者有:钙拮抗剂、

11、ACEI、 血 管紧张素受体拮抗剂、 2受体阻滞剂和咪唑啉受体激动剂等。 经饮食调控后,胆固醇仍增高者,首选HMG2COA还原酶 抑制剂(他汀类)治疗,随着低密度脂蛋白胆固醇的降低,有防 治冠心病的作用。血甘油三酯增高者,可首选贝特类药物治疗,也可选用其他种类的调血脂药物。515 治疗随诊51511 随诊的目的及内容:病人开始治疗后的一段时 间,为了评估治疗反应,使血压稳定地维持于目标水平须加强 随诊,诊视的相隔时间须较短。 随诊中除密切监测血压及病人的其他危险因素和临床情 况的改变以及观察疗效外,还要与病人建立良好的关系,向病 人进行宣教:? 让病人了解自己的病情,包括高血压、 危险因素及同

12、时存 在的临床情况,了解控制血压的重要性,了解终生治疗的 必要性。? 为争取药物治疗取得满意疗效,随诊时应强调按时服药, 让病人了解该种药物治疗可能出现的副作用,后者一旦 出现,应及早报告。? 深入浅出地耐心向病人解释改变生活方式的重要性,使 之理解其治疗意义,自觉地付诸实践,长期坚持。 随诊间隔:随病人的总危险分层及血压水平而定,详见 图2。图2 药物治疗开始后病人的随诊若病人血压升高仅属正常高值或1级,危险分层属低危 (表3 ,见中国高血压防治指南第18页) ,仅服一种药物治疗,可 安排每6个月随诊一次;较复杂病例随诊的间隔应较短,经治 疗后,血压降低达到目标,其他危险因素得到控制,可以减

13、少随 诊次数。若治疗6个月,血压仍未达目标,应考虑将病人转至 高血压专科门诊。 应特别强调的是:暂时决定不予药物治疗的病人应同样定 期随诊和监测,并按随诊结果考虑是否给予抗高血压药物,以 免延误。 减药:高血压病人一般须终生治疗。病人经确诊为高血压 后若自行停药,其血压(或迟或早)终将回复到治疗前水平。但 病人的血压若已长期控制,可以试图小心、 逐步地减少服药次 数或剂量。尤其是认真地进行着非药物治疗,密切地观察着改 进生活方式进度和效果的病人。病人在试行这种 “逐步减药” 时,应十分仔细地监测血压。 记录:一般高血压病人的治疗时间长达数十年,治疗方案很可能多次变换,包括药物的选择。最好建议病

14、人详细记录其 用过的治疗及疗效。医生则更应为经手治疗的病人保存充分 的记录,随时备用。51512 剂量的调整 对大多数非重症或急症高血压,要寻找其最小有效剂量且 能耐受的药物,也不宜降压太快。故开始试给小剂量药物,经1 个月后,如疗效不够而不良反应少或可耐受,则可增加剂量。 如出现不良反应不能耐受,则改用另一类药物。随访期间血压 的测定应在每天的同一时间。对重症高血压,须及早控制其血 压,可以较早递增剂量和合并用药。随访时除病人主观感觉 外,还要作必要的化验检查,以了解靶器官状况和有无药物不 良反应。对于非重症或急症高血压,经治疗血压长期稳定达一 年以上后,可以考虑减小剂量,目的为减小药物的可能副作用, 但以不影响疗效为前提。 转自 中国高血压防治指南1999年10月 续完 29Chinese Circulation Journal , Apr12002 , Vol117 No12 (Serial No1114) 1995-2004 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.