基本药物制度的战略选择

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1、 编者按 编者按 “国际式”国家基本药物政策，以让患者得到有效又价廉药物为宗旨，主要包括三方面内容：一是保证药物的生产与供应，二是提高药物的可获得性，三是提高居民药品的可支付性。 而“中国式”基本药物制度则将上述三方面内容转化为“实行定点生产、统一价格、集中采购、统一配送” ，强调通过政府“统购统销”才能保障药物生产和供应、可获得性和可支付性。 本文澄清关于基本药物制度国际经验的一些误解， 为重建基本药物的供应保障体系，提供三条选择道路。 1目 录 目 录 一、基本药物制度建设的三条道路 2 中国经济体制改革研究会新医改课题组 二、 基本药物供给保障的制度建设国际经验的启示 13 中国经济体制

2、改革研究会新医改课题组 三、 基本药物供应的市场保障体系 33 中国经济体制改革研究会新医改课题组 四、WHO 关于中国国家基本药物政策的若干建议 61 世界卫生组织 2基本药物制度建设的三条道路基本药物制度建设的三条道路 中国经济体制改革研究会新医改课题组 新一轮医疗卫生体制改革（以下简称“新医改” ）的战略目标是建立“基本医疗卫生制度” ；基本药物供给保障体系将是基本医疗卫生制度的四大支柱之一，而建立基本药物制度则是这一支柱的实木部分，具有重要的地位。然而，问题在于，基本药物的基本制度架构是什么，尤其是关于基本药物的供应体系（即生产、采购和配送环节）如何建立，有关各方却没有取得共识。 20

3、08 年 10 月 14 日，国务院深化医药卫生体制改革部际协调工作小组在国家发改委的网站上发布了关于深化医药卫生体制改革的意见（征求意见稿） （以下简称征求意见稿 ） ，其中的第七部分提出， “基本药物由国家实行招标定点生产或集中采购，直接配送” 。然而，在卫生部门以及一些专家的表述中，基本药物应该实行“定点生产、统一采购、集中配送、合理使用” 。最后一项“合理使用” ，其实就是“强制使用” ，用征求意见稿中的话说，就是“城市社区卫生服务中心（站） 、乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗卫生机构应全部使用基本药物，其他各类医疗机构也要将基本药物作为首选药物并确定使用比例。 ” 可以说，尽管征求意见

4、稿中的表述含混，但基本上提出了一种政府集中采购+统一配送模式。但是，卫生部门青睐并且力推一种“准统购统销模式” 。之所以使用了“准” ，是因为国家不可能也不会禁止非定点企业生产或者配送基本药物，更不可能如几十年前粮食统购统销制度下把非统购统销的粮食购销行为都定罪为“投机倒把” 。然而，在所谓“定点生产、统一采购、集中配送、合理使用”游戏规则下，未能获得定点资格的生产和配送企业自然也无法在基本药物的领域内生存了，根本无需国家来禁止，因此同粮食的统购统销没有多大差别。 其实，我国推行基本药物政策已近 30 年，2004 年修订的第四版国家基本药物目录覆盖了治疗绝大多数疾病的药品。按照相关资料的说法

5、，入选该目录的3基本药物是按照“临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、中西医并重”原则进行遴选的。世界卫生组织也把中国列为早已实施基本药物制度的国家。 然而， 国家基本药物目录在医疗机构中基本上成为摆设，甚至只是放在资料室中，并没有在临床用药服务中发挥应有的作用。 基本药物制度形同虚设的表现有如下两个方面： 其一，未能有助于控制药品开支的增长。其实，不管是按照品种数量计算还是按照药品费用计算，各级医疗机构的大部分用药（最保守的估计是 60-70%）选择了国家基本药物目录所列的基本药物。这一点也不奇怪，因为城镇职工医保药品目录与国家基本药物具有高重叠性。但是，基本药物中相对廉价的品种却无法在医

6、疗机构中得到广泛使用，从而造成基本药物中廉价产品大量退市的局面。 其二，未能有助于合理用药的推广。制定国家基本药物目录的目的之一是推进合理用药。尽管合理用药并非高精尖的医药学技术，医疗机构的广大医生们理应在一定的培训之下接受这一技术，但是中国有关药品滥用（尤其是抗生素滥用）的研究和报告可谓触目惊心。相当一部分患者们不仅用药过多，而且使用了过多价格昂贵、但疗效不一定很高的药物。 这两种现象形成的原因可谓众所周知，这就是医疗机构普遍存在着“供方诱导的过度消费”问题；在药品消费上，这一问题具体体现为多开药、开贵药，从而导致药价虚高。药价虚高成为造成“看病贵”的一个因素。 “看病贵”不仅成为一个严重的

7、社会问题，而且也对我国正在发展中的医疗保障体系造成财务负担。 鉴于这种情况，重建基本药物制度无疑是必要的。如何让基本药物制度真正运作起来，便成为新医改的一项重要工作。于是，基本药物的供应保障自然成为关注的焦点。 通览国际经验，我们可以发现，基本药物制度中的供应体系共有四种模式： 41. 分散化采购：医疗机构根据目录自行组织基本药物的采购和配送，一般是委托公司来运作。 2. 市场化集中采购：使用基本药物的医疗机构基于市场竞争，自发选择各种集中采购配送模式，这其中不排除自主化、法人化的公立医药物流公司通过市场竞争争取到集中配送合同的情形； 3. 政府集中采购：政府定期进行基本药物的集中采购，然后将

8、配送外包给公立或民营的机构。 4. 垄断性公共供应，或称准统购统销模式，即公共部门垄断基本药物的生产、采购和配送。 第一种模式交易成本高，效率比较低，一般会为第二种模式所替代。实际上，实行第二种模式即市场化集中采购模式，正是世界各国改革基本药物供应保障体系的主要选择。第三种模式在具有公共医疗保障体系的国家中得到部分实行，即由医保机构对于大宗基本药物进行集中采购。由于医保机构是公立机构，因此这种采购便成为一种政府集中采购的行为。第四种模式曾经在计划经济体制下盛行，在今天只在极少数实行计划体制的国家中依然残存，在众多英文国际文献中几乎根本不会被提及。 因此，重建基本药物的供应保障体系，我们有三条道

9、路可以选择。 阳关大道：市场化集中采购模式阳关大道：市场化集中采购模式 为了治理药价虚高，促进基本药物的生产、流通和使用，我们必须首先从使用环节入手推进改革，即逐步消除公立医疗机构的“以药养医”机制。惟有“以药养医”机制得以消除，医疗机构才会在药品采购环节中高度关注药品的性价比，相对物美价廉的基本药物才能有广泛的需求。 5综合各方面的研究，我们发现，造成公立医疗机构“以药养医”机制的制度因素有三： 1. 医疗服务价格的不当管制：作为计划体制的遗产，我国至今对于医疗服务依然实行严格的政府定价，而且多采取低价策略，最多是成本定价。在这样的情况下，中国的医生单靠医疗服务的提供完全不能养家糊口，因此卖

10、药成为医疗机构及其医生们的主要收入来源。 2. 药品出售加价率的不当管制：政府允许医疗机构通过卖药获得相应的收入，但是却设定了加价率（或者利润率）的管制，目前合法的加价率定位 15%。在这样的游戏规则下， 医疗机构自然愿意采购并且推荐患者使用价格相对较贵的药品，无论药品是否属于“基本”的范围。 3. 医保付费机制的不当选择：现行城乡医保机构多采用按项目付费的方式，同医疗机构进行结算。对于业已存在“供方诱导的过度消费” ，这种付费方式可谓推波助澜。 要根治“以药养医” ，必须从这三个制度因素下手。从第三点下手，即改革医保的付费机制，最为根本，也最为有效。实际上，随着全民医保的推展，尤其是在医疗保

11、险纳入门诊统筹之后，民众吃药的主要付账者将从病人自己转变为医保机构。医保机构转变付费模式，可以有效地影响甚至改变医疗机构的行为。事实上， 在一些地方， 医保机构已经开始了付费机制的改革， 逐步以 “总额预付制” （也就是医保经费包干制）代替了“按项目付费” 。在“总额预付制”下，医疗机构在一定时期从医保机构那里获得的收入是固定的，节省下来的钱全部归己，因此多开药、开贵药的问题得到了根治。但是，总额预付制具有某种垄断性，不利于鼓励竞争，会诱导医疗机构降低服务质量甚至减少服务，因此在很多国家被具有竞争性的“按人头付费”和“按病种付费”所取代。 尽管改革医保付费机制是可行的，但具有一定的难度，尤其是

12、实行“按病种付费” ，需要更多的探索。因此，比较快捷的改革思路是针对上述的第二点，即加成率管制。 6实际上，我们完全可以取消药品固定加价率的管制。替代办法可以是政府对各种基本药物的最高零售价实施管制，对医疗机构和零售药店一视同仁。这样一来，医疗机构和零售药店的具体加价率差别化，其利润多寡取决于其药品采购的高效率。简言之，实行最高零售价格上限管制下的差别加价率。其实， 征求意见稿第九部分已经提出要“逐步改革或取消药品加成政策” ，并且将“实行药品购销差别加价”列为改革探索的一种，只不过没有说清楚。 取消药品固定加价率的管制，代之以最高零售价格上限管制，辅之以医保付费机制的改革，基本药物供应保障体

13、系就可以走上市场化集中采购的阳关大道。 在这样的制度下，医疗机构依然是药品的主要采购者。由于医保药品付费机制的改变、固定加价率管制的取消、差别加价率的实施，医疗机构不再具有诱导患者过度消费药品的动力，因此会变成正常的市场主体，自行选择性价比高的药品。因此，医疗机构采购药品的方式可以是多元化。 在很多情形下，面对提高药品采购效率的压力，同类医疗机构自然会自行组织起来（例如通过协会）进行集团采购，以控制药品采购的成本。在这样的情况，政府（尤其是卫生行政部门）出面进行政化的集中招标采购，是没有必要的；尤其是目前普遍流行的“只招标、不采购”的所谓“集中招标采购” ，只不过是对众多普药设定了二次市场准入

14、的烦琐程序，极大地增加不必要的交易成本（甚至包括寻租成本） ，应该彻底取消。 因此，基本药物制度能否正常实施，关键在于医保机构和医疗机构，而不在于其生产和流通环节。如果广大的参保人员能够从基本药物的使用上得到实质性的优惠，而医疗机构也能从基本药物的处方上到实质性的优惠，那么价廉基本药物的销售必将成为普药销售的重点，各类零售药店和医疗机构自然会采购大批物美价廉的基本药物。 在这样的情况下，竞争性的市场环境自然会孕育适宜的基本药物配送模式，这就是流通环节少、效率高、成本低的药品分销模式。实际上，在国内药品流通领域中，这样的模式已经产生。在这些模式下，医药批发企业同时从事批发、零7售业务。一方面，这

15、类企业和众多制药企业直接建立稳定的供货关系，建立全国性分销网络和区域性物流配送中心；另一方面，这类企业在各地区建立连锁药店，并同时和各地区药品经销商以及医疗机构建立稳定的供货关系。通过各地区的分销网络，医疗机构和零售药店关于医药需求的信息可以有效地传递到医药批发企业，医药批发企业向药厂发出订单，药厂按订单要求把药品发送到各地区物流配送中心，然后由此向当地的连锁药店、药品经销商和医疗机构供货。这一模式极大地加快了供求信息传递，大大减少了药品流通的中间环节，缩短了业务流程，明显加快了药品的配送速度，显著提高了资金周转率，极大地降低了销售成本。简言之，该模式的核心优势就是其高效的物流配送，具有“量大

16、价低”的特征。 值得注意的是，这类企业或模式普遍在各类公立医院（尤其是用药量极大的三甲医院）遭遇有形和无形的障碍，因为在现有的医药卫生体制下，尤其是在“以药养医”的格局没有改变的情形下，公立医院并不需要“量大价低”的药品。 由此可见，制定国家基本药物目录，从而引导医疗机构科学合理地用药，有一定的必要性。但是，在医保体系、医药付费体制和医疗服务体系没有改革的情况下，基本药物制度无法实施。一旦各项医保和医疗服务的改革配套实施起来，基本药物制度便可以得到有效地实施，而市场化的配送体系足以保障基本药物的供给。这是重建基本药物制度的上策。 权宜之计：医保机构实行基本药物的集中采购权宜之计：医保机构实行基本药物的集中采购 前文已述，随着全民医保的推展，医保机构将成为药品的主要付费者。而且，医疗保障体系完善的落脚点在于“保基本” ，因此医保机构必然成为基本药物的主要付费者。毫无疑问，医保机构作为医药的付费者，出于