病例分析与讨论

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1、病例分析与讨论病例分析与讨论 1某糖尿病患者化验结果显示：血 pH 7.3，PaCO2 4.13kpa,SB16mmol/L,血Na 140mmol/L。血Cl - 104mmol/L。请分析其酸碱平衡紊乱的类型并说明诊断的依据。 AG 增大型代谢性酸中毒。 诊断依据:(1)pH：pH 降低表明患者有失代偿性酸中毒； （2）病史：患者有糖尿病史， 可能因糖和脂肪代谢紊乱引起酮症酸中毒； （3）化验指标：患者 PaCO2 降低，HCO3 - 降低， 两者变化方向一致，首先应考虑单纯型酸碱平衡紊乱。如 PaCO2是原发性降低, HCO3 - 为继 发性降低， 应为呼吸性碱中毒， 与该病人 pH 变

2、化和病史均不相符。 如HCO3 - 是原发性降低， PaCO2为继发性降低，为代谢性酸中毒，与 pH 变化和病史相符合； （4）AG：该患者 AG=Na （HCO3 - +Cl - ）=140-(16+104)=20（mmol/L） ，AG 明显增大，与糖尿病时酮体增加， 有机酸阴离子增加的病史相符。根据以上分析，判定病人为 AG 增大型代谢性酸中毒。 2某支气管炎、肺气肿患者近日因受凉后肺部感染入院。化验结果显示：血 pH7.33， PaCO2 8.43kpa，SB36mmol/L。请分析其酸碱平衡紊乱的类型并说明诊断的依据。 慢性呼吸性酸中毒。 诊断依据：(l)pH：pH 降低为失代偿性酸

3、中毒；(2)病史：患者有慢性呼吸系统疾病史， 近日又有肺部感染，可因肺通气量减少造成 CO2滞留；(3)化验指标：根据病史和血 pH 的变 化，首先考虑呼吸性酸中毒。PaCO2 原发性增高，因患者是慢性呼吸系统疾患，肾脏可发挥 代偿调节作用，使血浆HCO3 - 代偿性升高，故血 pH 的下降并不显著。 3某慢性心力衰竭患者因下肢水肿服用利尿剂治疗 2 周。化验结果显示：血 pH7.54， PaCO27.83kpa，SB44mmol/L。请分析其酸碱平衡紊乱的类型并说明诊断的依据。 代谢性碱中毒。 诊断依据： （1）pH：pH 升高为失代偿性碱中毒；(2)病史：患者因长时间服用利尿剂， 可因肾脏

4、丢 H 、丢 K 而导致代谢性碱中毒； （3）化验指标：根据病史和血 pH 首先考虑代谢 性碱中毒。血浆HCO3 - 为原发性增高，由于肺的代偿调节，故 PaCO2 继发性升高，两者变化 方向一致。4一癔病发作 2 小时患者，化验结果显示：血 pH 7.52，PaCO2 3.5kpa，SB 21mmol/L。请 分析其酸碱平衡紊乱的类型并说明诊断的依据。 急性呼吸性碱中毒。 诊断依据：(1)pH：pH 升高为失代偿性碱中毒； （2）病史：癔病发作可由于呼吸中枢过 度兴奋引起精神性通气过度，使 CO2 排出增多；(3)化验指标：根据病史和血 pH 的变化，首 先考虑急性呼吸性碱中毒。由于肺通气过

5、度， PaCO2原发性降低，因是癔病急性发作，肾脏 来不及充分代偿，故血浆HCO3 - 仅略有降低。 5某患者血氧指标检查为：PaO2 12.6kPa (95mmHg)，PvO2 6.3kPa (55mmHg)，CO2 max 10.8 m1/dl，SaO2 95%，动-静脉血氧含量差 2.8m1/dl，请回答该患者属于哪一种类型的缺氧? 本病人 CO2 max (血氧容量 10.8 m1/dl)显著降低，提示有血液性缺氧存在的可能性。而 PvO2 (静脉血氧分压为 6.3kPa 或 55mmHg)高于正常， 仅见于组织性缺氧。PaO2(动脉血氧分压 12.6kPa 或 95mmHg)和 Sa

6、O2 (动脉血氧饱和度 95)均为正常，故可排除低张性缺氧；而动- 静脉血氧含量差（为 2.8m1/dl）减少，因此不可能发生循环性缺氧。 结论：本病例可考虑为血液性缺氧合并组织性缺氧。 6病人血氧检查为：CO2 max 12m1/dl、CaO2 11.4m1/dl、PaO2 13.3kPa (100mmHg)、动-静 脉血氧含量差 3.5m1/dl，试问该病人为何种类型缺氧? 正常成人 CO2max (血氧容量)为 20m1/dl，即 Hb 约 15g/dl，每克 Hb 结合 1.341.36m1 氧；CaO2(动脉血氧含量)约为 19m1/dl；SaO2(动脉血氧饱和度)为 95%97%；

7、PaO2(动脉血氧 分压)为 13.3kPa (100mmHg)；动-静脉血氧含量差约 5m1/dl。本病例按计算，其动脉血氧饱 和度为 SaO2=CaO2/CO2max=11.4/12=0.95=95%。可见该患者的 PaO2 和 SaO2 正常，而 CO2max、 CaO2 均低于正常，动-静脉氧差缩小，符合等张性低氧血症的血氧变化特点，故诊断为血液 性缺氧。 7某患者的血氧检查结果是：CO2max（血氧容量）20m1/dl，CaO2(动脉血氧含量)l5m1/dl， PaO2(动脉血氧分压)6.7kPa，即 50mmHg，动-静脉氧差 4ml/dl，该患者属于哪一类型缺氧? 正常成人 CO

8、2max (血氧容量)为 20m1/dl，即 Hb 约 15g/dl，每克 Hb 结合 1.341.36m1 氧；CaO2(动脉血氧含量)约为 19m1/dl；SaO2(动脉血氧饱和度)为 95%97%；PaO2(动脉血氧 分压)为 13.3kPa (100mmHg)；动-静脉血氧含量差约 5m1/dl。故该患者 CO2max（血氧容量） 正常，而 PaO2(动脉血氧分压)、CaO2(动脉血氧含量)、SaO2(动脉血氧饱和度即依血氧饱和度 为血氧含量和血氧容量的百分比值计算，152075)、动-静脉血氧含量差均下降，该病 例符合低张性缺氧的血氧变化特点，可诊断为低张性缺氧。8 患儿， 3 月女

9、婴， 因呕吐、 腹泻伴发热 2 天入院。 患儿于 2 天前出现腹泻， 每天 10 余 次，为稀水样便。呕吐每天 24 次，为胃内容物，病后发热，体温最高 39.8 ，尿量减 少，末次尿于 4h 前。病后曾自服加盐米汤，量不详。 体检：体重 7.8kg ，体温 38.9 。神志清楚，烦躁不安，面色发红，前囱及眼窝轻 度凹陷，口唇粘膜干裂，常作口渴欲饮状。全身皮肤不凉、无发热，但明显干燥，弹性较差。 实验室检查：血 K + 4.6mmol/L ， Na + 158mmol/L ， Cl 101mmol/L ， CO 2 CP 19.8mmol/L （ 44% ） 。 住院后给予静脉滴注抗生素和补液

10、等治疗， 2 天后病情明显好转。 思考与讨论： 1)患儿于治疗前发生了哪型脱水？其原因和机制是什么？ 2)对患儿应采取怎样的补液措施？为什么？ 3)患儿为什么会有发热？阐述其发生机制。 9. 陈某，男， 6 岁，体重 14kg ，腹泻 5 天，每天排水样便 810 次，入院时神志淡漠， 嗜睡，脱水外观明显。 血压 10.7/8kPa （ 80/60mmHg ） ，脉搏 120 次 /min ，呼吸 25 次 /min ，呼吸深。 肺与腹部检查未见明显异常。 血生化检查：pH 7.18 ，AB 10mmol/L ，SB 11mmol/L ，BE -5mmol/L ，PaCO2 2.4kPa （

11、18 mmHg ） ， K + 6.0mmol/L ， Na + 130mmol/L ， Cl 108mmol/L 。 思考与讨论： （ 1 ）该患者有何水、电解质和酸碱平衡紊乱？诊断依据是什么？ （ 2 ）根据判断提出治疗原则和方案（所需补充的 NaHCO3 的量（ mmol/L ） BE 绝对值 体重（ kg ） 0.3 ；因为 1ml 5%NaHCO3 =0.6mmol/L ，所需 5%NaHCO3 ml 数NaHCO3 mmol 数 /0.6 ） 。 10. 患儿刘某，男， 1 岁半，腹泻 5 天，近 2 天来加重，于 1997 年 8 月 7 日入院。 据患儿母亲说：患儿于 5 天前

12、，因饮食不当出现腹泻，为水样便，无脓血，每日 67 次， 近 2 天来加重，每日大便十余次。伴有呕吐，每日 34 次，吐物为乳汁，不能进食，并 有口渴、尿少、腹胀、气喘等症状。 体检： T 39 ， R 34 次 / 分， BP 10.7/7.5kPa （ 80/56mmHg ） 。患儿发育、营养欠佳，精神萎靡不振。嗜睡，皮肤呈大理石花纹，全身肌肉弛缓，呼吸深快，张口呼吸， 唇围发绀，皮肤紧张度下降，弹性减退，皮下脂肪减少，两眼凹陷（前囟下陷） ，心跳快而 弱，肺无异常所见，腹胀，肠名音减退，腹壁反射减弱，膝反射迟钝，四肢发凉。 化验： RBC 5.1 10 12 /L ， Hb 140g/L

13、 ， WBC 1.98 10 9 /L ， N 80% ， L 19% ， M 1% ， 血清 K + 3.3mmol/L ， Na + 140mmol/L ， pH 7.20 ， BE 5mmol/L ， AB 18mmol/L ， CO2 CP 17.1mmol/L （ 38Vol/dl ） ， PaCO2 4.4kPa （ 33mmHg ） ，大便为水样便，无脓血， 小便 400ml/24h 。 入院后在输液时发现静脉萎陷，当输入 500ml 葡萄糖盐水后情况稍有好转，但当晚 8 时体温又升至 39.8 ，患儿出现惊厥，又发生腹泻、呕吐多次，先后补液 1000ml ，同时 加入 11.2

14、% 乳酸钠及 10%KCl ，并给予黄连素、氟哌酸等药物，一般情况逐渐好转，反射 恢复，大便次数减少，呼吸正常，心律整齐。 pH 7.4 ， AB=SB=23mmol/L ， BE 2mmol/L ， CO2 CP 27.5mmol/ ，住院一周后出院。 思考与讨论： 患儿发生了什么类型的水、电解质、酸碱平衡紊乱？ 11. 许某， 女，42 岁， 咳嗽、 咳痰伴发热 10 余天， 入院。X 线检查示右肺有 4cm 4cm 、 2cm 3cm 大小两个脓肿，内有液平面。既往有胃溃疡病史多年，近来症状加剧。入院后 按肺脓肿给予抗感染治疗，每天静脉注 240 万 U 青霉素钠盐，连续用药 18 天后

15、，发热消 退，脓肿消失 1 个，另 1 个也变小。因病人诉心窝处难受，饥饿感，医生给予 50 葡萄 糖 100ml 静脉注射，刚注射完毕，患者出现呼吸困难，随后呼吸和心跳均停止，经复苏抢 救脱离危险，床边心电图检查显示 T 波低平， U 波出现， P-R 间期延长， QRS 波增宽， Q-T 间期延长。 思考与讨论： 1)该患者有何水、电解质代谢紊乱？ 2)产生这种水、电解质代谢紊乱的原因有哪些？ 3)为何这种水、电解质代谢紊乱会引起呼吸和心跳停止？试述其发生机制。 4)该患者心电图改变的机制是什么？ 12. 女， 36 岁，体重 50kg ，因烧伤入院。烧伤面积 85% （度烧伤占 60%

16、） ，并有严 重呼吸道烧伤。 入院时神志清楚， 但表情淡漠， 呼吸困难， 血压 10.0/7.3kPa（ 75/55mmHg ） ，并有血红蛋白尿。 实验室检查： Hb 152g/L， RBC 5.13 10 12 /L， pH 7.31， HCO 3 - 15.1mmol/L， PaCO 27.33kPa （ 55mmHg ） ， K + 4.2mmol/L， Na + 135mmol/L， Cl 100mmol/L。 立即气管切开，给氧，静脉输液及其他急救处理。伤后 24h 共补血浆 1400ml 、右旋糖酐 500ml ， 5% 葡萄糖水 1400ml ， 20% 甘露醇 200ml ， 10%KCl 10ml 。病人一般情况好 转，血压 12.0/9.3kPa （ 90/70mmHg ） ，尿量 1836ml/24h，Hb 119g/L，pH 7.38，HCO3 - 23.4mmol/L ，PaCO 2 5.5kPa（