郑少雄-2010-07-10-美国ADA糖尿病管理指南

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1、美国ADA 和 中国糖尿病管理指南天津医科大学第二医院 郑少雄内容提要 糖尿病现状和糖尿病流行的病因 糖尿病的诊断和分类 糖尿病的治疗和预防美国CDC 统计1980年至2005年糖尿病的患病人数 1980年：560万；2005年：1580万；2007年：2100万； 2008年6月：2400万；每年增加近300万！2015202524 M35 M美国的糖尿病流行状况198019902008One in three Americansone in two minorities If current trends continue, one in three Americans and one i

2、n two minorities born in 2000 will develop diabetes in their lifetime. 如果照此倾向继续发展，美国人三个人就 有一个，2000年后出生的未成年人在他们 的一生中每2个人就会有1个发生糖尿病中国糖尿病的患病率0.673.24.59.719841995200220081%10%5%1998Obesity Trends* Among U.S. Adults BRFSS, 1990, 1998, 2006 (*BMI 30, or about 30 lbs. overweight for 54” person)20061990No

3、Data 50mg/dl (1.3mmol/L) 女性 (C) HDL 40mg/dl (1.0mmol/L) 男性 (C) TG 10%)的糖尿 病患者（50岁以上男性，60岁以上女性， 或者有至少一项危险因素如高血压、脂代 谢紊乱、蛋白尿），推荐阿司匹林作为一 级预防治疗（75-162mg/日） （C) 对于有CVD史者，推荐阿司匹林作为二级 预防治疗 （75-162mg/日） （C)治疗目标-抗凝血药物 治急性冠脉综合征，可以连用阿司匹林（ 75-162mg/日和氯比格雷（75mg/日）。 如果病人患有心梗， -阻滞剂因该在事件 发生后，使用至少两年 （B）治疗目标-血糖 IGT（A）、

4、IFG（E）和 HbA1c 5.6-6.4% （E）的人群， 减少体重5-10%增加运动150分钟/周 糖尿病教育 医学营养治疗（MNT） 血糖自我监测（SMBG），特别是胰岛素治 疗者 （A）糖尿病的口服药物治疗 磺脲类-胰岛素促泌剂 非磺脲类-胰岛素促泌剂 双胍类药物二甲双胍 糖苷酶抑制剂- 阿卡波糖、伏格列波唐 胰岛素增敏剂 罗格列酮、匹格列酮 DPP-4抑制剂西格列汀（捷诺维）沙格列汀、维格列汀 SGLT2抑制剂达格列净非磺脲类促泌剂的作用基理与磺脲类相同之处去极化那格列奈瑞格列奈 (36 kD)受 体 受 体格列美脲（65 kD）格列本脲（140 kD）Kir6.2KK关闭ATP敏感

5、的K通道细胞膜去极化insinsins细胞内细胞外42二甲双胍降糖机制全面， 针对病理机制, 疗效有保证 Kirpichnikov D, et al. Ann Intern Med. 2002;137(1):25-33. Fry F, et al. Metabolism. 1997;46(2):227-233. DeFronzo RA, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1991;73(6):1294-1301. European Journal of Pharmacology 547 (2006) 192199 减少肠内葡萄 糖吸收 提高活性GLP- 1水平间接

6、改善胰岛素敏感 性改善 细胞对葡萄 糖的应答通过抑制糖异 生和糖原分 解，降低肝糖 输出提高外周组织 葡萄糖利用降低游离脂肪酸水平降低基础肝糖输 出以达到减低空 腹血糖降低餐后血糖降低餐后血糖降低血糖二甲双胍肝脏胰岛素抵抗： 肝糖输出增加致空腹高血糖DeFronzo RA. Diabetes. 1988;37:667-687.2 mg/kg/min正常胰岛素作用： 抑制肝糖输出2.5 mg/kg/min胰岛素作用受损：肝糖输出抑制不充分产生产生肝脏脂肪增加正常2型糖尿病血糖5 mmol/L (90 mg/dL)血糖10 mmol/L (180 mg/dL)44二甲双胍可抑制DPP-活性，增 加

7、GLP-1水平European Journal of Pharmacology 547 (2006) 192199*P0.05*P0.01020406080100活性血浆GLP-1水平 （pmol/L）葡萄糖+GLP-1葡萄糖+GLP-1 +二甲双胍 葡萄糖 葡萄糖+GLP-1 葡萄糖+二甲双胍 葡萄糖+二甲双胍+GLP-15060708090100血浆活性DPPV I水平（pmol/L)时间（min） 1100 10 20 30 40 50 60*45AMPK参与体内很多代谢过程J. Clin. Invest. 116:17761783 (2006).肝脏 降低血糖水平 降低异位脂肪沉着 改

8、善胰岛素敏感性骨骼肌 降低肝糖输出 降低脂质合成 提高脂质氧化 提高葡萄糖摄取 提高脂质氧化 提高线粒体发生脂肪组织胰腺 降低脂解 降低脂肪生成 降低循环中的脂质 降低异位脂肪沉着 改善胰岛素敏感性 减少胰岛素分泌 降低胰岛素水平AMPK糖尿病的胰岛素治疗 胰岛素按照来源：动物胰岛素人胰岛素（基因重组）人胰岛素类似物按照作用时间：短效中效长效预混糖尿病的其他注射药物 GLP-1类似物或受体激动剂艾塞那肽（百泌达）每日两次注射Taspoglutide 每周注射1次 GLP-1受体激动剂-利拉鲁肽 每日注射1次血糖不达标66.9%66.9%的患者仍单纯以口服药物32.7%仅有32.7%的患者血糖达

9、标（ HbA1c7%）IDMPS研究: 国际糖尿病治疗实践研究（IDMPS）是在非洲、亚洲、东欧、中东和 拉丁美洲的27个国家进行的一项国际性多中心观察性研究。本报告为在横断面研究 第二阶段（第2年）中，在8个国家收集到的2型糖尿病患者的数据。中国糖尿病患者中仅37%采用胰岛素治疗 HbA1C6.5%的患者比例仅仅为11.5%63%37%11.5%口服药 治疗比例仅11.5%的患者HbA1C6.5%中国患者同样血糖达标比例低潘长玉. 国外医学内分泌学分册, 2005,25:174-178胰岛素 治疗比例胰岛素最传统最有临床经验和最有效的降糖药物临床上习惯将胰岛素作为最终的治疗措施这实际上是放弃

10、了控制血糖最有效的武器胰岛素的尴尬与无奈胰岛素治疗的主要障碍胰岛素治疗的主要障碍 低血糖风险 然而, 对于2型糖尿病而言, 严重低血糖的 发生率不高 1 1型糖尿病型糖尿病: : 每每100100病人年病人年, 61, 61 个事件数个事件数 2 2型糖尿病型糖尿病: :每每100100病人年病人年, , 1-31-3个事件数个事件数 体重增加 2-4 kg 可能对心血管有不良影响Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.按糖尿病分型需用胰岛素治疗者p1型糖尿病 全部需用胰岛素p2型糖尿病 部分需用胰岛素 p特殊类型糖尿病 全部需用胰岛

11、素p妊娠期糖尿病 全部需用胰岛素2型糖尿病需用胰岛素者p口服药不耐受p口服药物控制不佳p急性并发症：DKA、NKHDC、LAp严重慢性并发症：DN、DR、DFp应激状态：手术，分娩，感染，创伤，情感p合并症：心脑血管意外、消耗性疾病，肝肾功能不全 中国2型糖尿病防治指南2007胰岛素的起始治疗l 1型糖尿病患者l 2型糖尿病患者l在生活方式和OHA联合治疗的基础上仍未达标者，即可开始加入胰岛素的联合治疗l一般经过最大剂量口服降糖药治疗后糖基化 血红蛋白(HbA1c)仍大于 7.0%时，就应该开始启动胰岛素治疗。中国2型糖尿病防治指南2007胰岛素的起始治疗 p对新诊断的与 1型糖尿病鉴别困难的

12、消瘦的糖尿病患者，应该把胰岛素作为一线治疗药物p在糖尿病病程中(包括新诊断的2型糖尿病患者)，出现无明显诱因的体重下降时，应该尽早使用胰岛素治疗新诊断的 2 型糖尿病患者伴有明显高血糖时可以使用胰岛素强化治疗中国2型糖尿病防治指南2007 特殊情况下胰岛素的应用立即启动胰岛素治疗的指征空腹血糖水平大于13.9mmol/L随机血糖大于16.5mmol/LHbAlc大于10%存在酮症或酮症酸中毒有口渴、多尿、体重下降的症状武晓泓，刘超. 中国实用内科杂志，2007，27（15）：1174.细胞功能在诊断糖尿病前已经开始减退UKPDS = United Kingdom Prospective Dia

13、betes Study.Holman RR et al. Diabetes Res Clin Pract. 1998;40(suppl):S21-S25.诊断年数1009080706050403020100 6543210369-细胞功能%数据来源：UKPDS糖尿病前期 （IGT）糖尿病存在高血糖 的危险因素早期胰岛素强化治疗长期缓解率更高Jianping Weng et al. Lancet 2008; 371: 17531760停药后时间（天）缓解率（%）382例中国新诊断2型糖尿病患者MDI：multiple daily injections CSII：continuous subcut

14、aneous insulin infusion 传统的糖尿病治疗流程面临挑战饮食及 生活形 态改变单一 口服药口服药 联合治疗口服药 剂量最大化口服药 + 胰岛素胰岛素渐进式治疗未经治疗的初诊2型糖尿病在任何HbA1c水准，都应同时启动针对空腹和餐后高血糖的治疗措施。 ACE/AACE Diabetes Road Maps血糖控制目标： A1C 6.5% 餐前血糖 6.0 mmol/LPPG 7.8 mmol/L 评估是否达标评价FPG/ PPG调整治疗方案 ( 2 - 3 月 )监测/调整 至药物最大 剂量以达标如果未达到HbA1c 6.5% 的目标加强生活方式干预强化或联合治疗包括GLP-

15、1干预开始药物治疗首选 二甲双胍 噻唑烷二酮 -糖苷酶抑制剂 DPP-4 抑制剂次选 格列奈类 磺脲（低剂量） 餐时胰岛素对于A1c 6-7%的初诊患者， 首次提出餐时胰岛素为备选 治疗方案之一。Initial A1c : 6-7%260 ENDOCRINE PRACTICE Vol 13 No. 3 May/June 2007未经治疗的初诊2型糖尿病干预调整治疗方案 ( 2 - 3 月 )如果未达到HbA1c 6.5% 的目标评估是否达标以PPG/FPG为目标监测/调整 至药物最大 剂量以达标加强生活方式干预 强化或联合治疗 包括餐时胰岛素 肠促胰岛素类拟物 或胰淀素类似物联合治疗 二甲双胍 TZD SU 格列奈类 DPP-4抑制剂 基础胰岛素类似物次选餐时胰岛素 预混胰岛素 NPH 其他联合治疗A1C 8-9%以PPG/FPG为目标监测/调整 至药物最大 剂量以达标加强生活方式干预 强化或联合治疗 包括肠促胰岛