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1、关于注射室关于注射室 6 例输液不良反应调查报告例输液不良反应调查报告 8 月 29 日、9 月 1、2 日，发生 6 例上呼吸道感染患儿在输液完毕后 30 分钟内出现“寒战、高热、口唇发绀”症状，院感办、医务科、护理部接 到报告后立即到场，采取紧急措施，对反应患儿立即收住儿科病房观察治疗，保证每个患儿安全。6 例患儿具体情况如下：日期患儿编 号性别年龄用药就诊时症状症状阿昔洛韦批号结果2011. 8.291女2 岁 8 个 月5%葡萄糖 150ml+头孢替唑 1.4g0.9%生 理盐水 150ml+阿昔洛韦 0.125发热伴咳嗽四天寒战，高 热 口唇发绀110302-2治愈出院2011. 9
2、.12杨可 铭3 岁 11 个 月5%葡萄糖 150ml+头孢替唑 1.75g0.9% 生理盐水 150ml+阿昔洛韦 0.175发热二天，呕吐胃内容 物一次，呈喷射状寒战，高 热 口唇发绀110302-2治愈出院2011. 9.13男8 个 月5%葡萄糖 150ml+头孢他啶 1.75g0.9% 生理盐水 150ml+阿昔洛韦 0.175不详寒战，高 热 口唇发绀110302-2门诊处理2011. 9.14男1 岁 10 个 月5%葡萄糖 150ml+美洛 1.25g,0.9%生理 盐水 150ml+炎琥宁 120mg发热半天，最高体温 38.4 摄氏度，偶有咳嗽无寒战， 口唇发绀， 仅高热
3、11031420治愈出院2011. 9.25女1 岁 半5%葡萄糖 100ml+头孢孟多 1.0g,0.9% 生理盐水 150ml+阿昔洛韦 0.135g不详寒战，高 热 口唇发绀110302-2120 转走2011. 9.26女2 岁 半5%葡萄糖 150ml+哌拉西林舒巴坦 2.5g,0.9%生理盐水 150ml+阿昔洛韦 0.15g发热伴咳嗽四天寒战，高 热 口唇发绀110302-2治愈出院院感办、医务科、护理部立即召集相关专家进行分析。分析结果如下：静脉输液是临床治疗疾病的重要措施之一，而临床引起以输液造成不良反应 的事件时有发生，给病人造成痛苦，为用药埋下了隐患，甚至造成药源性疾病，
4、医务人员要引起高度重视。本组输液不良反应经专家讨论初步怀疑发生 原因可能与以下因素有关：1、输液环境；注射室每天晚上 7-8 点紫外线进行空气消毒，白天自早上开门一直到晚上，都未进行空气消毒，人员多、杂，进出频繁，空气污染可 能性很大。 2、本组发生输液不良反应的病例均为幼儿,病人年龄较小、抵抗力低下，容易感染其他疾病，加上各种基础疾病、个体差异、疾病消耗,对输液的反应能 力与一般成人差别较大。曾有报道输液前正处于发热阶段的幼儿比输液前无发热的幼儿出现输液反应的可能性更大。 3、对输液所用液体、药物、输液装置进行逐一排查，批号为110302-2的阿昔洛韦所致输液不良反应可能性大。 4、阿昔洛韦
5、偏碱性，5%葡萄糖偏酸性，阿昔洛韦用5%葡萄糖作溶媒易产生致敏颗粒，输入人体易发生不良反应。 针对输液不良反应发生原因，提出以下防范措施： 1、注射环境：注射室空气质量差，输液管上的进气管可将尘埃、微粒吸入引起污染，所以要严格执行保洁措施和消毒隔离制度，确保输液室空气洁净 度。 2、无菌操作：无菌操作不严格，造成药物污染，引起输液反应，配制药物时，护理人员要严格执行无菌操作规程，注意每一个细小的环节，在添加其 他药物前应用少量的液体冲洗输液器，以减少输液器中可能存在的微粒和内毒素的输入，保证一次性用物一人一用。 3、注射无菌用物：护士操作时严格执行三查八，棉签、消毒液、一次性注射器、输液器有破损、过期，不合格产品坚决不使用。操作台随时保持清洁。4、药品质量：同一厂家、同一批号药物也有部分药物高敏者输入引起不良反应。药剂科严格把控药品质量关，购进应选用生产规模大，生产条件好， 质量可靠，信誉好的厂家。 5、过敏反应：在输液前详细询问过敏史，若高敏体质者，加强巡视，提前做好准备。
