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1、LOGO具备开展健康教育的具备开展健康教育的场地、设施、设备场地、设施、设备 ，并保证设施设备完好，正常使用，并保证设施设备完好，正常使用第第107107页页每年为老年人提供每年为老年人提供1 1次健康管理服务，包括生次健康管理服务，包括生 活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和 健康指导健康指导 1.1.生活方式和健康状况评估生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人。通过问诊及老年人 健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、 饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、
2、既往所 患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况 2.2.体格检查体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身 高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺 部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听 力和运动功能等进行粗测判断力和运动功能等进行粗测判断3.3.辅助检查辅助检查。包括血常规、尿常规、肝功能（血清。包括血常规、尿常规、肝功能（血清 谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功 能（血清
3、肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心 电图检测电图检测 4.4.健康指导健康指导。告知体检结果并进行相应健康指导。告知体检结果并进行相应健康指导 对发现已确诊的原发性高血压和对发现已确诊的原发性高血压和2 2型糖尿病等患者型糖尿病等患者 纳入相应的慢性病患者健康管理纳入相应的慢性病患者健康管理 对体检中发现有异常的老年人建议定期复查对体检中发现有异常的老年人建议定期复查 进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防 、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导 告知或预约
4、下一次健康管理服务的时间告知或预约下一次健康管理服务的时间原则上每原则上每 个机构抽个机构抽 取取1010份份第第7373页页第第111111页页对第一次出现血压控制不满意对第一次出现血压控制不满意，即收缩压，即收缩压 140 mmHg140 mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压90mmHg90mmHg，或出现，或出现 药物不良反应的患者，药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必结合其服药依从性，必 要时要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的增加现用药物剂量、更换或增加不同类的 降压药物，降压药物，2 2周内随访周内随访 对连续两次出现血压控制不满意对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反或
5、药物不良反 应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症 加重的患者，加重的患者，建议其转诊到上级医院建议其转诊到上级医院，2 2周内主周内主 动随访转诊情况动随访转诊情况对原发性高血压患者，每年进行对原发性高血压患者，每年进行1 1次较全面的次较全面的 健康检查，可与随访相结合。内容包括：健康检查，可与随访相结合。内容包括： 体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰 围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等 常规体格检查常规体格检查 并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗并对口腔、
6、视力、听力和运动功能等进行粗 测判断测判断 具体内容参照具体内容参照城乡居民健康健康档案管理城乡居民健康健康档案管理 服务规范服务规范健康体检表健康体检表没有辅助没有辅助 检查要求检查要求原则上每原则上每 个机构抽个机构抽 取取1010份份第第7474页页调查员签字调查员签字 填写调查时间填写调查时间第第112112页页对对第一次出现空腹血糖控制不满意第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血（空腹血 糖值糖值7.0mmol/L7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，）或药物不良反应的患者， 结合其服药依从情况进行指导，必要时结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现增加现 有药物剂量、更换或增加不
7、同类的降糖药物，有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物， 2 2周内随访周内随访 对对连续两次出现空腹血糖控制不满意连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物或药物 不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有 并发症加重患者，并发症加重患者，建议其转诊到上级医院建议其转诊到上级医院，2 2 周内主动随访转诊情况周内主动随访转诊情况对确诊的对确诊的2 2型糖尿病患者，每年进行型糖尿病患者，每年进行1 1次较全面次较全面 的健康检查，可与随访相结合。内容包括：的健康检查，可与随访相结合。内容包括： 体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰体温、脉搏、呼吸、血压、身高、
8、体重、腰 围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等 常规体格检查常规体格检查 并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗 测判断测判断 具体内容参照具体内容参照城乡居民健康健康档案管理城乡居民健康健康档案管理 服务规范服务规范健康体检表健康体检表没有辅助没有辅助 检查要求检查要求原则上每原则上每 个机构抽个机构抽 取取1010份份第第7676页页调查员签字调查员签字 填写调查时间填写调查时间第第113113页页运用运用中医理论知识中医理论知识，对城乡居民开展养生保健对城乡居民开展养生保健 知识宣教等中医健康教育知识宣教等
9、中医健康教育，在健康教育资料的，在健康教育资料的 种类、数量、宣传栏更新次数以及讲座、咨询种类、数量、宣传栏更新次数以及讲座、咨询 活动次数等方面，应有一定比例的中医药内容活动次数等方面，应有一定比例的中医药内容考核每省的区、县，各填写考核每省的区、县，各填写1 1张表张表填写考核机构名称填写考核机构名称依据评分标准，对每个考核机构的三类应用依据评分标准，对每个考核机构的三类应用 方式进行考核记录，填写得分方式进行考核记录，填写得分扣分处注明扣分原因扣分处注明扣分原因计算两个机构得分的平均值，计算该县（区计算两个机构得分的平均值，计算该县（区 ）得分）得分第第118118页页注：抽查对象如同为
10、老年人、高血压、糖尿病，可注：抽查对象如同为老年人、高血压、糖尿病，可 同时完成三类核查问卷。如抽取高血压、糖尿病双同时完成三类核查问卷。如抽取高血压、糖尿病双 患病人，可同时完成高、糖两类核查问卷患病人，可同时完成高、糖两类核查问卷若所有档案和随访记录均集中在乡镇卫生院，若所有档案和随访记录均集中在乡镇卫生院， 则可以不抽查村卫生室则可以不抽查村卫生室若有某一类或几类基本公共卫生服务由各村卫若有某一类或几类基本公共卫生服务由各村卫 生室分别管理本村的档案和生室分别管理本村的档案和/ /或随访记录，则根据或随访记录，则根据 考核要求，到村卫生室抽查档案。抽查的每类档考核要求，到村卫生室抽查档案
11、。抽查的每类档 案不超过案不超过2 2份，抽查的村卫生室档案情况合并记入份，抽查的村卫生室档案情况合并记入 乡镇卫生院情况乡镇卫生院情况抽查对象如同为老年人、高血压、糖尿病，可抽查对象如同为老年人、高血压、糖尿病，可 同时完成三类核查问卷。如抽取高血压、糖尿病同时完成三类核查问卷。如抽取高血压、糖尿病 双患病人，可同时完成高、糖两类核查问卷双患病人，可同时完成高、糖两类核查问卷健康教育、卫生监督协管与中医药服务健康教育、卫生监督协管与中医药服务机构按评分标准打分，得分值不超过本机构按评分标准打分，得分值不超过本 项指标分值项指标分值县（区）得分县（区）得分= =本县（区）本县（区）2 2个考核机构个考核机构 得分的平均值得分的平均值全省得分全省得分= =（县得分（县得分+ +区得分）区得分）/2/2健康档案、儿童管理、孕产妇管理、老年人健康档案、儿童管理、孕产妇管理、老年人 管理、高血压管理、糖尿病管理、重精管理管理、高血压管理、糖尿病管理、重精管理按照各项工具表相应要求，记录每个考按照各项工具表相应要求，记录每个考 核机构的核查数据结果核机构的核查数据结果汇总本县（区）汇总本县（区）2 2个机构数据，按照评分个机构数据，按照评分 标准计分，得分值不超过本项指标分值标准计分，得分值不超过本项指标分值全省得分全省得分= =（县得分（县得分+ +区得分）区得分）/2/2LOGO
